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陈琦玲:建立“双心医学”三级干预体系

2019年07月18日17:22 来源:人民网-人民健康网

近年来 ,人们已逐渐重视饮食和运动对心脏的影响,却忽视了心理压力对心脏的影响。在压力状态下,我们体内会分泌出更多的压力荷尔蒙,如肾上腺素。肾上腺素使血压和心跳都急剧升高,导致动脉更为狭窄,并且使血小板变得黏稠,血液的胆固醇水平提高。心理压力过大时,体内的IL一6蛋白质值升高,使人的情绪激奋,最终会导致动脉血管壁增厚,成为心血管疾病的诱因。因此,一个心脏监测的指标都很正常的人,心理压力过大时,也可能突发心脏病。

心理疾病是一个渐进的过程,早期临床症状不明显,即不被人们所认识,它往往以胸闷、气短、心悸等症状就诊于心内科,特别是当人们患有慢性疾病,如高血压、冠心病、心律失常时常常出现焦虑、抑郁情绪。这样带病生存,生活质量非常差,如有的冠心病患者放了支架后,对治疗技术的后果不清晰,不敢活动,不敢外出,稍微活动就觉得心脏病又犯了,更有患者躺床上起床都很慢,怕起快了支架会掉下来,惶惶不可终日,特别是在夜间,不敢睡觉,频繁到急诊就诊,闹得全家不得安宁,反复多次住院,冠状动脉造影或冠状动脉CT均未发现异常,即消耗人力,又浪费资源,但患者根本的问题是心理障碍,这类患者在心血管疾病中不在少数。关于心血管疾病合并精神心理问题即所谓“共病”的最新资料表明,心血管门诊患者中发生率为15%~30%,住院心血管患者中发生率更高 ,尤其是对于因心脏急症住院的患者共病的发生率可达60%~75%。没有心血管疾病而以疑似“心血管症状”就诊的“精神心理疾病”患者在门诊也很常见,其根本原因可能是焦虑、抑郁或躯体化障碍,患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病 ,并以此向各科求助。一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。在我院心血管门诊就诊的患者中,以心慌、头晕、胸闷为主要症状患者中存在焦虑、抑郁者占40%、50%左右。在三甲医院每天就诊的患者门庭若市,三甲医院主要集中了各省市最好的医疗资源(技术及设备),原本应该是针对在一级或二级医院不能确诊或治疗困难的患者进行确诊及治疗,因此为了充分发挥三甲医院的资源优势,

呼吁建立双心医学的三级干预体系,从深度和广大全面干预心血管疾病,这对提高全民族的健康水平有着重要的意义。

首先要明确三个核心观点

一是明确心脏病患者的心理疾患进程是一个渐进的过程,在开始仅有高血压,高脂血症而无症状时不治疗,但是当遇上工作紧张,生活无规律,特别是周围有人突发心脏病猝死后就开始关注自己,往往把自身的症状放大,特别当自己确诊心脏病后,紧张,焦虑情绪随之产生。

二是接触患者的“战线前移,关口下沉”,建立三道防线:

第一道防线应该提前至社区医院。

(1)大多数患者早期有心理问题表现不明显,往往是以胸闷,气短,失眠等症状就诊,这是社区医师接触最多的一类患者,如果我们培训提高社区医师对“双心疾病”的认识,早期干预,就有希望阻止这些患者发展成心血管疾病的可能,同时可减少到三甲医院就诊的人数。因此社区医师对“双心疾病”的认识的高低,直接关系到大多数患者的走向。

(2)已经患心血管疾病的患者,社区医师是最早发现心理问题的一线大夫,从而使患者在第一时间得到早期心理干预 ,延缓疾病发展。

(3)对已行介入或手术治疗出院的患者,社区医生上门指导疾病的康复、如何用药,提高患者服药依从性。如果没有社区医师服务,患者认为手术成功了,没症状了,就把药停了,就会使疾病复发或加重。心理疏导,即可缩短疾病恢复的时间,又可减轻患者及家属频繁往返于大医院所花费的精力和财力。使双向转诊成为可能。

(4)中国老龄人数已占世界首位,我国31个省市当中已经有26个省市进入到老龄化的状态。中国老龄科研中心2011年的一项调查显示,中国60岁以上老年人余寿中有2/3时间处于带病生存状态,部分失能和完全失能的老年人有3300万人。预计到2015年,该人群将达4000万人。我国2005年疾病负担占到了当年GDP的12.9%,其中慢病就达到8.1%,而40%来自于老年人,预计2020年老年人口将达到2.4亿人,占总人口的17.17%;到2050年,老年人口总量将超过4亿,老龄化水平推进到30%以上。而老人都在社区,并且空巢家庭明显增多,因此社区医师在指导老人健康生活、健康心态、医学常识方面有着不可替代的作用,在促进老年人的身心健康,减少抑郁、焦虑的发生具有关键性的作用。

第二道干预防线应该定位在基层医院的大内科。如社区医师不能确诊患者的疾病时,他们可作为筛查疾病的关口,基层医院大多仅有大内科及相应专科分组,医师大多是全科医师,对内科八大系统疾病均有所了解,虽不一定很深,但较全面,加强他们的培训,对早期轻、中度“双心疾病”患者的治疗是没有任何问题的。

第三道干预防线以三级甲医院的心内科为主体,设立“双心疾病”门诊,对前两道防线均未解决问题的患者,与精神科医师一起联合干预。根据疾病的轻重、缓急制定出治疗方案,在治疗有效后再转入基层医院或社区医院继续治疗。并负责培训及指导基层医师医疗技术水平及识别焦虑、抑郁问题的能力。

三是三级体系的建立,对患者流向管理、医疗资源合理分配与利用的管理以及医药成本的降低都起到促进+作用。

以上三道防线的设立,基本掌握了患者的流向,即从基层来到基层去。对做过支架、搭桥手术的冠心病患者。

这个工程只有在社区或基层医院才能完成。社区医师能具体指导患者如何去完成,他们接触病人的时间最多,在疾病的治疗上最有发言权。

(责编:王晓华、权娟)


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