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互联网+糖尿病随访 个性化健康教育

浙江省台州医院 糖尿病患者一体化全程管理体系

2018年10月11日13:49 来源:人民网-人民健康网

浙江省台州医院糖尿病年门诊量达5万余人次,新报卡糖尿病患者达6000余人次/年。然而,通过对患者需求及管理现状调查发现,糖尿病管理存在:健康知识知晓率低、缺乏个性化管理计划、缺乏延伸护理、管理未形成闭环等一系列问题。针对糖尿病患者的需求及管理中存在的问题,本项目借助信息化、互联网+,以电子病历为中心,通过构建医护患一体化糖尿病管理模式、建立互联网+随访系统、多形式个性化糖尿病健康教育、线上、线下联动管理、社区联动式延续照护等措施,构建糖尿病患者一体化全程管理体系,延伸优质护理服务,降低并发症,提高糖尿病患者生存质量。

构建医护患一体化糖尿病管理模式

医生、护士、患者三方共同管理糖尿病。病人在确诊糖尿病后,医生制定糖尿病控制目标及随访计划,糖尿病专科护士对病人进行全面评估,筛查并发症,制定个性化饮食、运动方案,联合社区卫生服务中心动态监测血糖、实施随访,并通过鼓励患者参与,强化自我管理,建立起医护患一体化的糖尿病管理模式。

建立互联网+糖尿病随访系统

借助信息化、互联网+,以电子病历为中心,构建糖尿病信息化随访系统。系统通过识别“糖尿病”诊断或高血糖值,自动将患者在院信息导入随访系统,同时居家患者自测的血糖通过健康恩泽APP录入后也归入档案。系统根据患者病情自动分为初诊糖尿病、妊娠糖尿病、首次注射胰岛素及严重并发症等随访组别,根据不同情况匹配相应随访计划和内容,自动推送健康贴士至患者手机短信/微信。护士随访后,随访小结自动传输到患者电子病历中供医生查阅,病人的异常情况直接发送短信到主管医生手机,形成闭环管理。运用色卡规则,根据血糖值高低分层管理血糖,系统根据血糖值自动触发任务。当患者低血糖时,触发红卡任务:立即推送低血糖处理方法及相关知识至患者手机,同时预警信息传输至糖尿病管理小组成员,工作人员及时介入处理,保障病人安全。

多形式、个性化糖尿病健康教育

糖尿病教育实现信息化管理,在信息系统辅助下开展个性化教育。针对不同类型的糖尿病患者,信息系统根据身高、体重、BMI、活动量自动计算热卡,将热卡要求分解到每一餐,进行个性化的饮食指导,并根据患者生活方式、习惯,制定运动计划。同时,与社区合作举办糖尿病健康讲坛、营养早餐、蓝环万步行等主题活动,通过“看图对话”、“胰岛素注射比赛”、“手套丝袜剥花生比赛”等多形式的健康教育,鼓励患者参与糖尿病管理,提高健康知识知晓率和依从性,年服务1000余人次。

实现线上、线下联动管理

糖尿病管理线上、线下联动开展。线上随访系统可直接进行线下门诊就诊预约,同时与互联网就诊相结合开展:来自海岛、偏远山村等来院不便患者,借助互联网医学中心,与专科医护人员一对一视频问诊;线上随访筛查出需要接受专项护理而来院不便等患者,居家护理小组上门实施糖尿病足护理、营养评估管理等居家护理服务。

开展社区联动式延续照护

开展社区联动式延续照护,实现社区双向转诊。经系统化管理后病情稳定的糖尿病患者,由专科医生发起申请,将病人转诊社区卫生服务中心系统进行延续管理;社区卫生服务中心管理的糖尿病患者,如出现病情变化、血糖波动、并发症加重等异常情况时,亦可由社区医生转诊回医院管理系统。同时,为了提高社区卫生服务中心医护人员服务能力,更好管理糖尿病患者,管理小组定期对社区卫生服务中心医护人员进行培训,帮扶指导,年培训人员达300余人次。

通过改善,糖尿病患者健康知识知晓率从56.5%提高到80.32%,胰岛素使用依从性从86.46%提高到93.98%,口服药规范服用依从性从95.69%提高到98.67%,糖化血红蛋白值从8.78%降低到7.21%,谷薯类控制达标率从75.79%提高到86.22%,油脂控制达标率从78.07%提高到87.81%,运动时间达标率从76.7%提高到83.2%,运动频率达标率从75.76提高到83.88%,低血糖等并发症发生率明显降低,患者满意度从2016年91.31%提高到2018年93.23%。同时,获得省厅级课题立项4项,台州市市级课题2项,发表二级以上论文50余篇,荣获国家实用新型专利授权3项:《腹部胰岛素注射导引卡》、 《储存胰岛素笔芯容器改进》、 《胰岛素泵包改进》;医院通过门诊、住院HIMMS六级评审。

本项目改善过程中体会到:1.改进需要倾听患者声音,基于患者需求,切实提高医疗质量及效率,满足人民群众健康需求;2.延伸护理要关注全人、全程,聚焦问题,多部门合作改善;3.借助信息化、互联网+,以电子病历为中心,实现智能化医疗,能更有效推进延伸优质护理服务。  (浙江省台州医院供稿)

(责编:曾璇、权娟)


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