位于赣江上游的赣州市是江西省面积最大、人口最多，也是结核病防治任务最重的设区市。全市每年新发现涂阳肺结核患者约3000人，耐多药肺结核患者约80人。自2017年3月以来，赣州市主动融入医改，组建了全省首个结核病专科医联体并探索实施综合防治服务模式，实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗工作目标，为结核病患者提供分级、连续、节约、高效的医疗服务。

赣州市共有970万人口，辖18个县（市、区），结核病防治机构形式多样，包括市级专科医院、疾控中心、县级结核病防治所、疾控中心和县级综合医院。根据这一实际情况，赣州市卫生计生委在2017年3月成立了赣州市结核病专科医疗联合体领导小组，探索建立专科医联体和综合诊疗服务模式。首先，在全市范围内开展了全面的工作调研，举办结核病漏报、漏登率调查培训班，对结核病人分布、医疗资源配备、诊疗队伍和水平等情况进行深入分析，摸清全市结核病防治工作现状。同时，积极争取政府层面支持，联合市财政局、民政局、人社局、教育局等部门共同出台了《赣州市结核病专科医疗联合体实施方案》。

2017年5月以分级诊疗和技术合作为核心的赣州市结核病专科医疗联合体成立。该医联体以赣州市第五人民医院为牵头单位，各县（市、区）相关单位为成员单位，建立起“一对一”帮扶、双向转诊、技术培训、信息共享等工作机制。目前，有35家县（市、区）成员单位与赣州市第五人民医院签订了《赣州市结核病专科医联体合作协议书》，形成了“1+35”的结核病专科医联体赣州模式。

医联体各成员单位均安排了专门的联络人员，组建了微信工作群。除了联络员，这个工作群内还包括市卫生计生委领导、疾控和结防工作人员、定点防治机构科室负责人以及专业医师，成员达到了177名。截至2018年8月31日，通过该转诊平台全年上转病人270人，下转病人847人，真正实现了上下联通，上级医院“愿意放”，下级医院也“接得上”。

从发现病人开始，首先是发挥基层医疗机构的首诊作用。首诊医务人员发现肺结核患者及疑似患者后，及时转诊至所在地结核病定点医疗机构或结防机构，也就是医联体成员单位。35家成员单位按照诊疗和操作规范，对病人进行规范诊疗，对治疗后效果不佳，急危重症、疑难结核病患者，以及合并其他疾病不需要手术治疗的患者则通过转诊平台，转往赣州市第五人民医院进一步治疗。赣州市第五人民医院开辟医联体病人转诊绿色通道，安排专人管理转诊平台，优先安排病人接诊、检查检验和住院治疗。医联体成员单位之间检查结果互认，信息共享，病人在最短的时间内开始了连续性的治疗。在经过规范治疗后，达到出院标准和有下转指征的患者，包括急危重症稳定期和术后恢复期患者，医院再通过转诊平台，转回县（市、区）级结防机构或定点医院进行后续治疗，治疗方案也在医联体内进行转递，保证了治疗的延续性。

结核病专科医联体注重发挥赣州市第五人民医院的技术优势和带动作用，安排结核病专家队伍到基层成员单位开展业务查房、手把手带教、培训及安排进修人员等工作，实现全市结核病防治工作的服务同质化和诊疗规范化。从建立医联体之日起，赣州市第五人民医院便通过“五个一”实现资源下沉，实实在在地帮助基层提升结核病规范化诊疗水平。开展一轮巡回讲座。赣州市第五人民医院在2018年牵头开展了12次结核病规范化诊疗巡回讲座，从而提升了30%的结核病早期发现筛查率。培养一批专科医生。目前已完成11个县的进修医生培养任务，为这些基层医院打造了一批有一定水平的专科医生队伍。每周一次业务查房。每周安排1名三级医院结核病专家到成员单位开展业务查房和指导，对典型病例进行点评，疑难病例进行提出诊疗意见。每季度一次学术交流。通过举办国家级继续教育培训项目、开展学术交流、举办学术论坛等形式，加速地区结核病诊疗“同质化”进程。建设一个会诊信息系统。利用信息化手段，在医联体成员单位之间搭建兼有会诊、转诊、数据对接等功能的信息系统，为县人民医院和乡镇卫生院、村级诊所实现“早发现、早诊断、早治疗、全程管理”提供支持。乡村卫生室把疑似病人转向结核病防治所进一步检查，发现肺结核病人立即纳入系统管理，通过系统把病人后续管理治疗督导及时通知乡、村两级医生管理，确保病人信息安全和全程管理。

结核病患者得到先进诊疗的同时，看病就医负担也大幅度减轻：城乡贫困人口结核病患者患者自行承担费用约占4.36%，自医联体成立以来，共收治耐多药结核病患者普通患者52例，均次费用15543元，均次报销11209元，均次自付费4334元，实际报销比例在73%左右；精准扶贫建档立卡患者：共收治13例，均次费用20768.5元，均次报销20304.3元，均次负担464.2元。个人自付比例仅为2.2%。

下一步，赣州市将进一步推进结核病专科医联体建设，打通全市各级医疗机构之间的壁垒，重点提高基层医疗机构的专科能力建设和基层医生的防治水平，使全市的结核病防治医疗资源能够有机融合，更好地发挥各级机构在医联体中的重要作用，从而形成更科学、合理的医疗运行模式。

（赣州市第五人民医院供稿）