肺炎:“社区”和“医院”用药不相同

2017年03月31日08:25 来源:北京青年报

李大妈因天气忽冷忽热着凉罹患呼吸道感染,医生说是肺炎,配给她红霉素服用。但是李大妈没有遵医嘱。因为丈夫曾住院患肺炎,医生用的是万古霉素,所以她服用了丈夫剩余的万古霉素。李大妈想,丈夫住院在三甲,自己看病在二甲,三甲医院水平肯定比二甲医院高,开药肯定更正确。而其实李大妈偏颇了,并非二甲医院用药不当,而是肺炎类型有异。

肺炎按患病环境分类,有社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺炎;医院获得性肺炎是指患者入院48小时后在医院内发生的肺炎,还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。两者区别在于:肺炎病原体因宿主的伴随,疾病、免疫状态及获得方式有巨大差异。

“社区”肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。“医院”肺炎轻、中度以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌为常见;重症则以耐药率高的G-杆菌和G-球菌多见,如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA等。

一般说来,“社区”肺炎的病原多局限于少数几种主要病原菌,较易选择抗生素。对那些无潜在危险因素和轻型的“社区”肺炎患者,病原菌尚未明确,应用红霉素就足够了。随后,根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。重症者应给予积极支持治疗,如维持水、电解质和酸碱平衡,循环和呼吸功能支持,降低蛋白质血症。

“医院”肺炎包括抗感染治疗、呼吸治疗(如吸氧和机械通气)、免疫治疗、支持治疗及痰液吸引等,其中以抗感染治疗最重要。“医院”肺炎经验性抗生素选择及使用时机非常重要,早期对症治疗是治愈“医院”肺炎的重要措施。如经验性抗生素选择不当,即使事后选择敏感抗生素也不能改变“医院”肺炎预后。

轻中症”医院”肺炎,抗菌药物选用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。重症者,抗菌药物则选择氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一:1.抗假单胞菌β-内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林); 2.广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦); 3.亚胺培南;4、氨曲南,必要时联合万古霉素。

重症“医院”肺炎最初经验性抗生素治疗覆盖面不足,会增加病死率,是影响预后最重要的独立危险因素之一。

李大妈是轻度“社区”肺炎,指征明显,用老牌抗生素红霉素就能解决问题。如果李大妈服用“高级”抗生素头孢哌酮,就好比“高射炮打蚊子”,没必要。乱用滥用抗生素,容易出现耐药,病人一旦发生严重感染有可能无药可治。另外,大量高级抗生素的使用会引起肠道菌种出现紊乱,影响胃肠道健康。

文/邬时民

(责编:聂丛笑、权娟)

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