在近期召开的第十二届北京国际生物医药产业发展论坛精准医学发展趋势研讨会上，来自医院和研究机构的专家、学者，对于晚期肺癌的精准治疗进行了深入探讨，并对《中国晚期肺癌诊治专家共识（2016年版）》（以下简称《2016指南》）作了详细解读。

寻找新靶点是精准治疗努力方向

国家癌症中心副主任、中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯教授说，《2016指南》是在2011年版和2015年版的基础上进行的补充，重点介绍了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗策略。《2016指南》提出，在NSCLC治疗策略上，要考虑多项指标，如患者一般状况、PS评分、器官状况、患者治疗意愿、经济能力等，主要目的是延长患者的生存期并改善其生活质量。治疗手段可以是一线药物治疗、维持治疗，也可以是二线/三线药物治疗和支持治疗。石远凯举例说，《2016指南》中谈到，对于晚期肺鳞癌患者来说，一线含铂两药方案的化疗疗效基本相当；研究证实，吉西他滨同药维持治疗（指一线治疗4~6周期后肿瘤如未进展，采用同一种药物继续治疗），可显著延长晚期肺鳞癌患者的疾病进展时间；多西紫杉醇是晚期肺鳞癌患者的标准二线治疗方案。

石远凯介绍，2012年有研究报道了178例肺鳞癌的全基因组分析结果，发现了可作为靶点的基因或通路变异，在69%的肿瘤样本中发现PI3K/AKT通路和受体酪氨酸激酶（RTK）信号的变异（包括EGFR扩增、BRAF突变和FGFR扩增或突变），这为晚期肺鳞癌的精准治疗打下了基础。

而从治疗方案的选择和效果比较来看，晚期肺鳞癌的免疫治疗，采用Nivolumab（一种新的抗癌药，我国未上市）的疗效要优于标准的二线治疗方案多西紫杉醇。而EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性的晚期非鳞癌的NSCLC患者应首选化疗方法。研究证实，培美曲塞/顺铂（SP）对于晚期非鳞癌NSCLC患者的疗效更优；作为非鳞癌NSCLC的一线治疗方案，培美曲塞/顺铂的耐受性优势显著。研究显示，培美曲塞同药维持治疗可显著延长晚期非鳞癌NSCLC患者的疾病无进展生存时间和患者总生存时间，并可显著降低患者40%的疾病进展风险和22%的死亡风险，而且不影响患者的生存质量和体力状态。

石远凯还介绍了被《2016指南》作为一线治疗方案的替吉奥（S-1）联合顺铂（SP）。他提到，研究显示，替吉奥/顺铂联合化疗无进展生存期（PFS）非劣效于多西他赛/顺铂联合化疗。从患者的总生存率看，替吉奥/顺铂联合化疗与多西他赛/顺铂联合化疗相比无差异。他说，非鳞癌NSCLC未来的治疗选择是找到新靶点，这也是精准治疗努力的方向。

伴随诊断助力精准治疗

随着研究的发展，肿瘤的个体化治疗越来越多，因此，肿瘤个体化治疗的伴随诊断也得以快速发展。中国医学科学院肿瘤医院检验科韩晓红教授说，随着肿瘤医学的发展，目前肿瘤诊疗已全面跨入精准医学时代。个体化突出的精准治疗可以为癌症找到更多更好的治疗手段，而精准医学的目标就是通过共享人群基因、环境、生活方式和电子病历等信息，促进健康和疾病治疗，为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。

韩晓红说，临床生物信息学将基因组特征等大数据与疾病表型关联，通过多种研究和生存分析获取基因数据。可以说，基于突变基础上的EGFR-TKI治疗给NSCLC患者的生存带来了质的飞跃。个体化治疗效果依赖于分子检测的正确性，因此，作为一种必须的验证药物安全性和有效性的检测，伴随诊断为分子检测的正确性提供了初步保证。韩晓红介绍说，伴随诊断是个体化治疗的关键，其主要作用是：确定患者最有可能受益于哪个特定的治疗产品；识别患者对某种治疗方式（产品）可能增加的风险及副作用；监控患者对特定药品的治疗反应，并及时调整治疗方式，以改善产品安全性和提高产品有效性。如果诊断测试是不准确的，那么基于诊断测试做出的治疗决策就不可能是最优的。因此，追求诊断测试的准确性非常重要。

韩晓红说，美国食品药品管理局（FDA）已批准的多项NSCLC靶向治疗药物伴随诊断，其中包括了EGFR基因突变的伴随诊断。韩晓红强调，EGFR突变并非都对EGFR-TKI治疗敏感，采用敏感方法区分突变类型就显得尤为重要。

韩晓红也谈到了伴随诊断的现状和不足之处。她说，目前预测性的诊断测试主要依赖基于组织学标本的基因突变或蛋白表达，但部分患者无组织标本或无足够的组织标本进行基因分型；发展免疫治疗伴随诊断测试仍非常具有挑战性，已批准的伴随诊断方法仅仅是一种间接的检测形式，目前尚无结果可以确定哪个患者对这种疗法起到了最好的响应；一个靶向分子有多种伴随诊断试剂，每种伴随诊断试剂只针对特定药物，诊疗人员会纠结于如何为患者选择合适的测试；患者靶向用药选择性越来越多样化，靶向治疗耐药后机制复杂，而重复活检和动态检测困难，且多次检测周期长，无法全面预测用药疗效；绝大多数研究为回顾性研究，循证医学级别较低，仍需大样本前瞻性的研究予以证实等。

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