城乡医保整合 不只农民受益

　　医疗保险又要有大动作了！本市日前召开整合城乡居民基本医疗保险制度工作会，给相关部门派发了整合工作的各项任务，对于每项具体工作都有完成的时间要求。整合工作已经马不停蹄地开始了。今年12月底前，各统筹地区将出台具体的实施方案；2018年1月，新制度将启动实施，城乡居民参保人员将实现持卡就医实时结算。

　　整合关系400多万人看病

　　实际上，整合城乡居民医疗保险不仅是北京的任务，在全国范围内也是医保制度发展进程中一件具有里程碑意义的大事。李克强总理在2016年的政府工作报告中就指出，整合城乡居民基本医保制度，财政补助由每人每年380元提高到420元。2016年年初，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，突出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度。这意味着，城乡居民将公平享有基本医疗保险权益。

　　其实，要说清城乡居民医疗保险，首先要分清几类医疗保险的概念。目前，北京市的医疗保险可分为三大类，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险。只要是有工作的人，通过单位参保，不分户籍是农村还是城镇，参加的均是城镇职工基本医疗保险；而没有工作的人，则根据户籍分成两类：一类是城镇户籍的，他们参加的是城镇居民医疗保险，也就是我们俗称的“一老一小”和无业居民医疗保险；另一类是农村户籍的，他们参加的是大家比较熟悉的新农合。此次整合，涉及的就是城镇居民医疗保险和新农合。把这两项制度整合起来，无论是农村还是城镇户籍，只要是没有工作的，都参加统一的居民医疗保险。有工作的，则参加职工医疗保险。这样，医疗保险就彻底打破了户籍限制。

　　目前，北京居民医保参保人员达180.6万人，新农合参保人数为223.8万。也就是说，如果两项医保制度整合起来，至少关系到400多万人的看病就医，占北京市常住人口的近1/5，可见绝对是个事关民生的大工程。

　　城乡差别造成资源浪费

　　无论是城镇居民医保还是新农合，缴的钱都很少，有些人一年的缴费金额可能还不如一些职工一个月的缴费金额多，这里面有政府很大力度的财政支持，可谓个人拿小头，政府拿大头。目前，北京的城镇居民医疗保险缴费标准是这样的：

　　个人缴费部分：学生儿童每人每年160元；城镇老年人每人每年360元；无业居民每人每年660元，无业居民中残疾人员、七至十级残疾军人每人每年360元。政府补助标准为每人每年1000元。

　　而享受的待遇为：住院报销70%，最高限额17万元/年；门诊报销50%，起付线650元，最高报销2000元/年。

　　而新农合由于是区级统筹，每个区的政策都不一样，门诊及住院起付线、封顶线以及补偿比例上各区存在差异，且与城镇居民基本医保不同。由于缴费标准不统一，药品目录、诊疗目录不统一，待遇水平不统一，城乡居民平等享受医疗保障权益受到影响，并造成资源浪费，这几年人大代表和政协委员就此也有很多提案，要求及早实现政策整合，因此制度优化整合势在必行。

　　盘子大了抗风险能力增强

　　两项医保制度整合后，对于参保人员来说有什么实惠呢？

　　人社部表示，城乡居民医保整合后，壮大了资金筹集规模，提高了抗风险能力，让医保部门在购买服务时有了更多的“话语权”，可以为参保者提供更优质的服务。

　　具体来说，整合之后，统筹层次提高抗风险能力强。从各地实践来看，城乡居民医保整合后，不但提高了就医层次、增加了定点医疗机构、让参保人的就医选择更多，而且随着参保人数的增加，基金规模也随之扩大，基金的互助共济能力和抗风险能力大大增强。

　　比如说已经走在前面的山东省，他们的经验可供参考。山东省整合城乡居民医保前，新农合是县级统筹，不但各地政策差异较大，而且基金支撑能力比较脆弱，全省17个市中有8个市新农合出现超支。整合后的城乡居民医保实行市级统筹，统筹层次提高了，基金规模壮大了，基金自我调节能力增强了，超支问题迎刃而解。目前17市都没有出现超支，城乡居民医保进入可持续发展阶段。

　　中央财经大学保险学院教授褚福灵说：“一个县的筹资能力是有限的，有的地方大病患者较多，基金可能收不抵支。通过逐步提高统筹层次，基金规模大了。根据大数定律，基金抗风险能力提升了，这就有利于为城乡居民提供可持续的医疗保障。”

　　整合后待遇就高不就低

　　城乡居民医保整合的一个原则就是“待遇就高不就低”，从已经实现整合的部分地区的情况来看，报销比例、封顶线等都普遍提高了；“城”与“乡”之间变得更加公平，尤其是农村居民，待遇今非昔比。

　　以上海市来说，住院报销费用不再被“限”。2016年1月，上海实施统一的城乡居民医保制度。从住院待遇一项来看，整合前，城镇居民医保支付比例最低为60%（60岁以下），新农合最低只有50%。而整合后统一为70%，农村居民住院费用不再设最高支付限额，即使超过新农合规定的12万元封顶线，住院费用依旧可以按照规定比例结算。

　　山东也大幅提高封顶限额。整合后的城乡医保在政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。同步实施统一的居民大病保险制度，补偿比例不低于50%，封顶线提高到30万元。

　　“根据《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》精神，按照‘待遇就高不就低’的原则统一政策，无论城镇居民还是农村居民，都按较高标准确定待遇。”褚福灵说，城乡居民基本医疗保险制度整合之后，无论城镇居民还是农村居民都会受益。

　　药品价格谈判底气更足了

　　另外，还有一个优势是表面上看不见，但实质上却能发挥重要作用的，那就是药品价格谈判。医保制度整合后，用扩大了的资金规模去影响市场，就可以发挥出基金的更大效益。

　　人社部表示，一些专利药、进口药价格昂贵，个别药品国内外价格差较大，刺痛着百姓的神经。用行政手段强迫药品降价，有可能导致常用药和救命药出现“药荒”，或者同类药品价格飙升。

　　举例来说，山东省青岛市整合资源，建立谈判团购降价机制，与具备资质的药企展开谈判。最终，26种高值特殊药品在原来市场价的基础上普遍降价，整个药品价格综合降幅达30%以上，其中降价幅度最高的达54%，一年可节省医保基金5000多万元。

　　城乡居民医保整合后，参保人数大幅增长，基金池扩大，使得医保部门的谈判底气更足。很多药企主动“以价换量”实现薄利多销。在医保部门的努力下，药企和患者逐渐找到了利益平衡点。

　　农民也能刷社保卡看病了

　　对于北京来说，过去参加城镇居民医保的参保人员早就实现了刷卡就医实时结算，但13个涉农区的新农合信息化水平却参差不齐，难以完全实现即时结算全覆盖，有的区仅在区级医院能做到持卡就医。很多地方的参合人员还要走“看病、攒单子、报销、等钱”的繁琐程序。而随着城乡居民医保的整合，参保人看病只需一张社保卡，就能轻松实现即时结算，无需垫付。

　　在工作会上，北京也提出了这项任务的时间表——明年6月底前将完成新农合参保人员的信息采集，并为他们发放社保卡。

　　根据计划安排，2018年1月，城镇居民医保和新农合两项制度将整合为统一的城乡居民医保制度，并启动实施，最终实现在覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理方面“六统一”。同时，城乡居民全部参保人员将全面实现持卡就医实时结算。据介绍，在2018年初新制度实施前，现有的城镇居民医保和新农合制度仍“双轨制”并行。尽管新农合管理由区卫生计生部门划转为人力社保部门管理，但现有参保报销政策和报销流程一切不变，参合人员按现有标准和报销程序享受待遇。（记者代丽丽）