心身障碍病人藏在疑难病例中

一位23岁女性因血糖高控制不佳收住院。该患者胰岛素已经打到20多个单位，餐后血糖有时仍高达20毫摩尔/升。医学心理科医生会诊后了解到，该患者的母亲患有精神分裂症，她小时候多次在睡觉时看到身边的母亲被带走，后来父亲发生车祸身亡，她独自一人与肇事方打了多年官司。为了缓解压力，她常常一口气吃一斤奶糖。这是一位典型的心身疾病患者。病人因躯体问题来看病，其实是由于心理不适造成病痛，专科医生无法从专业角度解释病人的发病原因，治疗效果也不佳。后来医生开了抗焦虑药，她的血糖很快恢复正常，康复出院。

中华医学会心身医学分会主任委员吴爱勤教授说，心身疾病病人往往表现出头痛、头晕、胃疼、干呕、飞蚊症、耳鸣、心慌、胸闷、失眠、背痛等躯体化症状。这些病人在神经内科、心内科和消化内科最常见，内分泌、肿瘤科以及眼科和皮肤科等也不少。流行病学调查显示，因器质性病变到医院就诊的病人占40%，体格检查和辅助检查可发现异常；因心身疾病或心身障碍就诊人数占近60%，这类人群仅靠生物医学模式无法解决病痛。这些病人还常常有一个明显的“逛医症状”：到处看病，不断挂号，不停询问，不停检查和吃药……不停换医生，他们熟知城中各个科室、大半名医，熟知每一项检查，怀里有成摞的检查单、病历本，成堆的药品……由于久治不愈，常被视为“疑难杂症”。

很多医生不愿碰患者心理问题

吴爱勤教授指出，目前我国心身障碍与心身疾病的就诊与治疗情况不容乐观：大约1/3患者从未诊治，非精神科医生漏诊率高达60%；综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅20%，大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视，心身障碍的知晓率、接受率、识别率、识别程度均有待提高。

究其原因，一是社会重视不够，患者没当回事，没有就医意愿。二是医护之间缺少对住院患者心理问题的沟通，医患间也没有有效的沟通形式。三是现有评估工具复杂，评估过程耗时多，也缺少评估流程规范指南路径。四是医生缺乏处理这类问题的能力和经验，过于依赖精神科会诊。

其中，医生不愿识别患者的心理问题是主要原因，比较典型的是，明明知道病人可能有心理问题，却“相逢不相识”——选择视而不见。

心身疾病患者治疗起来非常麻烦。他们常常不能坚持服药，不遵医嘱，病情反复，对医生来说是“拖不起的病人”。由于医疗定价不合理，收费太低，医生没有动力开展心理咨询治疗。比如专家的心理咨询门诊收费区区25元，很多医生干脆配药、转诊、不做了。

掌握心身医学知识也为防医暴

心身障碍疾病患者“就医难”的问题，引起医患矛盾增多、关系紧张，应该引起医务界的高度重视。例如不少恶性伤医事件发生在鼻病患者身上。重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心做了一项调查，结果显示，需住院手术的长期鼻病患者，疑病、心理变态、精神衰弱、精神分裂和诈病的得分明显升高，这类患者对自己的身体健康过度关心，过分担心自己有病或不健康。该中心主任况利说，评估和治疗心身疾病患者，必须从生理、心理、家庭、社会等多个方面进行，尤其要重视心理治疗，即医生的诊疗模式要改变，尊重病人身体症状的体验，耐心聆听，读懂病人的生命故事。

吴爱勤表示，善医者先医其心，而后医其身，其次医其病。每一位医生都要掌握心身医学知识，这不仅是为患者，也是为了保护自己。因为发生医疗纠纷的病人中，有心身疾病、人格障碍、心理问题者占60%；医暴发生，90%是沟通不到位。生物-心理-社会医学模式治病，将是当代行医的一大趋势。

患者教育需跳出医疗思路

尽管目前全国综合医院心身医学科尚无一个成熟的模式，但并未阻碍心身医学工作者探索的脚步。中国心身医学终身成就奖获得者、上海中医药大学何裕民教授尝试将互联网引入肿瘤患者治疗性心理教育中，收获不小。他说：“以往我们讲心理教育性治疗，或强调心理辅导，都有居高临下的气势。要知道，谁都不愿意被教育、被辅导。我们的语言需要改变。互联网语境完全不同于临床语境，它活泼轻松，更容易被患者所接受。”在他们设立的癌症互联网社群中，医护专家以“粉丝”身份入场，主要负责将社群中的负面情绪引导为正面情绪，用“润物细无声”的方式发挥正能量。

何裕民认为，高度以自我为中心的医学，自身改变很重要。时势强于人势，在互联网时代，不改变不行。互联网是去中心化的，大家都应以平视的方式参与，不能俯视，居高临下。医生们要跳开狭隘的医疗思路，想方设法促使病人愿意参与，激发出他们自身内在抗击疾病的能力。