在传统的医疗质量基础上，河北医科大学第一医院将医疗质量管理内涵拓展为“客户质量+专业质量+管理质量”，以“改善患者就医体验、温暖医者行医感受”为基本原则，在关注患者就医体验的同时，关注医者的职业获得感和幸福感；关注各学科医疗技术质量的同时，也关注工作效率、诊疗流程改进及成本控制的管理，提升整体质量。经过近几年的运行，建立了符合医院实际的全面医疗质量管理体系。

一、质量管理体系的基本原则和指标设计理念

以“改善患者就医体验、温暖医者行医感受”为基本原则，构建了以“客户质量、专业质量、管理质量”为基本内涵的全面医疗质量管理体系。指标设计秉承“四个关注”理念：关注工作强度：质源于量，关注负荷工作量及高强度工作；关注工作难度：关注高技术含量的工作负荷；关注医疗行为：设计过程指标、行为指标，通过指标引导医疗行为改变；关注创新能力：鼓励科室技术创新、服务创新、流程创新、管理创新。

二、建立分级指标管理体系

基于全面质量管理理论，结合《医疗质量安全核心制度要点》《患者十大安全目标》、《三级综合医院评审实施细则》等，综合“20%患者质量+60%专业质量+20%管理质量”内容，设计医疗质量指标。

（一）一级指标为关键绩效指标（KPI），由质量管理办公室负责牵头制定和考核，并协同医务处、护理部、医院感染管理部、设备处、医保办公室等进行管理，与质量绩效挂钩；

（二）二级指标为职能部门监测指标，由各职能部门制定并开展日常监管及评价，必要时进行质量安全分析和预警；

（三）三级指标为科室自我质量管理指标，由科室根据本科室诊疗专业特色制定专业质量指标，开展日常监测，规范诊治流程，提高诊疗质量并进行持续改进。

基于以上理念及工作积累，医院以质量管理办公室为主体，医疗质量管理委员会为指导，医院在制度层面、绩效方面及信息系统方面予以支持，建立了完善的质量管理指标体系：

1、针对全院不同专业科室专科特色建立指标体系，包括临床系统、医技系统、门诊系统、ICU系统；

2、开展专业质量管理：针对专项工作如胸痛中心、卒中中心工作及专业优势病种，建立专业病种质控标准，例如先天性心脏病的“房间隔缺损”，参考国家临床路径的考核并结合实际情况，形成先天性心脏病—房间隔缺损专业病种质控标准。

质量管理办公室每年根据医院年度重点工作更新管理目标，并根据医院发展、学科需求，积极探索创新管理模式，更新考核重点。

三、具体运行情况

（一）患者质量

患者安全是医疗质量管理的核心，医院将“患者安全目标”纳入一级指标考核标准，包括患者身份识别、安全用药、设备安全、预防医院相关感染、医务人员有效沟通、患者参与医疗安全、医疗安全不良事件等考核项目。针对考核项目设置行为指标，以指标约束医务人员行为，使其逐步规范化，也逐渐形成部分规范化工作方案，如针对患者参与医疗安全，医院制定了标准化实施方案，对内容、对象、环节、媒体运用等方面均进行了统一规定，保障活动开展的同质性。

医院广泛开展患者安全教育培训，加强重点领域、重点部门、重点患者的患者安全管理，在日常工作中贯彻患者安全意识，鼓励一线医护人员上报不良事件，职能部门定期对不良事件进行回顾性总结、分析，形成全员参与的医院安全文化。

（二）专业质量

专业质量指各学科的医疗技术质量，包括诊疗合理性、技术适用性等方面。

专业质量部分由职能部门监管，如合理用药、合理用血等相关指标，由相关职能管理部门进行管理，定期将发现问题与科室进行反馈、整改；部分由临床科室自我管理，医院要求科室设置专业指标如：胸外科设置“胸腔闭式引流管留置时长”、儿科设置“新生儿胆红素脑病发生率”、生殖中心设置“平均GN天数”等，科室进行定期自查自检，针对问题医院引导科室应用质量管理工具进行改进。

针对专业质量，医院还成立有5个专业质控中心，包括心血管内科专业、神经内科专业、精神卫生专业、妇产生殖专业、检验病理专业，由相关专业专家组成工作组，负责相关专业科室诊疗合理性的管理与评价。

（三）管理质量

医院不断创新管理模式，特别是在各级医院关注的药品比例、耗材比例、平均住院日等的管理中，积极探索创新，改变指标一刀切，实行全过程闭环管理，取得较为显著的成效。以药品比例为例，医院明确四个阶段开展药品成本闭环管理：一是过程管理，临床药学部开展病种用药监测、重点药品管控、辅助药品管控；二是行为管理，医务处负责开展药物用前培训、使用中用药行为点评、过程特殊用药权限限制；三是科学评价，质量管理办公室负责基于大数据按病种终末评价；四是规范化诊疗，临床科室参照临床路径、相关诊疗指南规范科室内部诊疗流程。

同时为提升各科室的管理能力，医院安排各科室管理人员到东阳市人民医院、台中荣民总医院等外出参观学习，并定期举办“科室管理论坛”、“青年医护论坛”等，强化管理意识、提升领导力。

四、管理成效

医疗质量管理指标体系的有效运行，引导医院及科室开展规范化管理，各科室有效控制医疗成本，提升运行效率，质量管理指标不断改善，各科室诊疗逐步规范化，有效保障了患者安全，形成医院特色的质量安全文化，同时也为医院赢得多项荣誉。（河北医科大学第一医院供稿 案例号：113104690?）