患者安全问题受到世界各国高度重视。非计划再次手术作为手术治疗不良事件之一，增加了患者术后发生器官功能障碍的风险，直接影响机体康复，甚至导致患者死亡。我国《三级综合医院评审标准实施细则》明确要求对非计划再次手术进行监测、原因分析、反馈、改进和控制。特选定“降低非计划再次手术发生率”为医院六西格玛质量持续改善项目，运用DMAIC模式,联合故障树法进行改进。

1.界定阶段（Define）

根据项目主要范围，成立跨部门项目团队，通过绘制围手术期SIPOC高端程序图，确定项目范围，制定项目计划。

2.测量阶段（Measure）

对6414例手术数据进行过程能力测量，其中34例为非计划再次手术，非计划再次手术发生率为0.53%，西格玛水平为4.05。

3.分析阶段（Analyze）

3.1风险识别

调取医院非计划再次手术共236例，绘制柏拉图，找出造成非计划再次手术的主要问题。利用鱼骨图找出大中小原因，选择“非计划再次手术”作为顶事件，逐层分解构建故障树模型，共包括7个中间事件，29个基本事件，9个逻辑或门和1个逻辑与门。

非计划再次手术故障树模型

3.2 风险分析

展开数据查检，结果汇总后根据FE=、Ig(i)=等公式得出各基本事件发生例数、发生概率、概率重要度。结果显示，当所有基本事件均存在时，顶事件非计划再次手术的发生概率为0.95010，是高风险事件。

3.3 风险评价

通过风险矩阵法划分风险等级对系统进行评价，找到位于风险图谱红色区域的Ⅰ级基本事件，作为本次降低非计划再次手术的改进重点。

非计划再次手术风险图谱

4.改进阶段（Improve）

4.1. 建设围术期标准化管理制度规范

制定非计划再次手术管理制度、术前准备工作质量管理规范、围手术期质量监控制度等相关规范，明确围术期内须严格遵循的医疗质量安全核心制度，明确发生非计划再次手术后的分析整改流程。

4.2搭建围术期全过程信息化监管平台

（1）构建非计划再次手术实时监测反馈系统。依据系统逻辑判断规则，对疑似非计划再次手术病例进行筛查，再由质控专职人员对病例进行人工复核，确保每一例非计划再次手术信息均可精确获取并纳入监测。同时通过短信推送平台发送至主刀医生手机，提醒完成《非上报登记表》与《自查整改表》。

（2）搭建围手术期诊疗质量监控平台。针对围术期过程中的关键风险因子如手术医师权限等设置关卡，凡上一环节未达到要求者，系统无法进入下一环节。同时结合电子病历中的数据细节，在关键环节及操作流程建立系统推理机制，采用提醒或强制提示医生进行处理改进，达到防控结合。

4.3构建混合式培训模式

（1）建立临床医疗知识库。以国家指南和管理规定为基础，参考权威文献，建立专科知识库。归纳整理病历书写规则和病历内容相互之间关系规则，生成每一格式的词库和规则知识库。

（2）加强重点科室闭环管理。一是对发生非计划再次手术的重点科室及重点医务人员，组织专场点评会，讨论。二是加强医疗质量安全核心制度及医生手术操作技能培训考核，提升诊疗活动规范化水平。三是将该指标作为重点科室指令性课题，通过品管圈、PDCA等方式进行持续改进。

4.4建立围术期长效质量监管体系

（1）委派专人监管。由质量管理科委派专人负责对全院非计划再次手术发生情况进行监管，采取信息系统筛选及人工复核相结合的方式，及时发现漏报、瞒报，保证资料真实性和完整性。

（2）及时分析改进。要求各科室针对每一例个案进行分析讨论，对共性问题进行总结，并提出针对性的持续改进措施。

（3）定期督导反馈。通过多种形式，向各手术科室反馈非计划再次手术发生率、漏报率、自查整改完成率、变化趋势等，提出改进建议。

（4）纳入绩效考评。鉴于非计划再次手术原因的复杂性及医学技术的局限性，非计划再次手术管理原则为：强制报告，注重分析与改进，因此上报后无惩罚措施，而漏报或科室管理缺失作为对手术科室质量评价的重要指标纳入科室医疗质量考评体系。

5.控制阶段（Control）

5.1 构建非计划再次手术管理新模式

构建以标准化制度支撑、信息化监管平台、混合式培训模式、长效化监管体系四位一体的非计划再次手术管理模式。

非计划再次手术管理新模式

5.2 建立非计划再次手术规范防治流程

建立非计划再次手术规范防治流程，规范手术患者从入院到出院期间的每个环节，保证诊疗过程的标准化、规范化、精细化，减少手术治疗系统的随意化。

非计划再次手术规范防治流程

5.3 制定非计划再次手术标准化SOP

建立非计划再次手术全要素管控举措，包括制度3项，规范1项、方案2项，流程4项。

5.4 非计划再次手术发生率呈下降趋势

持续改进后，我院非计划再次手术发生率呈明显下降趋势。对改进后7497例住院手术病例再次进行分析，非计划再次手术发生率为0.29%，西格玛值为4.25，与改进前（0.53%）相比，进步率为45.2%。改善后至今，在医院手术量不断上升的大趋势下，各季度非计划再次手术发生率一直维持在目标值以下，效果维持良好。

非计划再次手术发生率推移图

5.5 附加成果

项目多次在全国及省内荣获佳绩，包括中国医院协会患者安全目标优秀案例、广东省改善医疗服务行动计划-持续提升医疗质量典型案例第一名、中国质量协会质量技术奖-优秀六西格玛项目等多个奖项，在核心期刊发表相关论文并入选中国科学技术信息研究所-领跑者5000中国精品科技期刊顶尖学术论文。 （南方医科大学珠江医院供稿 案例号：153104254）