2018年广州市医保住院医疗费用全面实施按病种分值付费，医疗机构面临巨大的机遇与挑战。以医保病种支付为契机，案例医院不断完善精细化管理，推进医院高质量发展。按照国家医改的新要求，案例医院监管重点聚焦医疗质量和医疗费用双控制，强化事前事中诊疗质量，积极探索医保服务管理的新举措新方法，运用大数据分析技术，建立事前提醒、事中干预、事后审核工作机制，为临床、医保、病案、结算等部门量身研发了一系列医保提质控费管理工具，建立多部门密切联动的考核管理机制，合理分工，统筹推进，提升病种分值政策下的精细化管理水平，不断推动医保管理高质量发展。

一、政策解读

2017年国办发55号文明确提出：全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。2018年广州市医保住院医疗费用全面实施按病种分值付费。广州的病种分值库制定了1万多个病种组合，并且依托医保智能监控系统设置了繁多的审核规则。面对全新的支付、监管模式，以往的经验式管理已经远远跟不上，医院亟需提升病种分值付费下的医保精细化管理水平。

二、管理实践

（一）完善管理规章制度，建立数据质量闭环管理

推进医保考核管理，医疗质量控制和医疗费用控制两手抓。按照55号文的要求，制定了《医院医疗质量和医疗费用双控制管理办法》，首次将医疗质量指标纳入医保考核体系，强化合理诊疗、规范服务，采取医疗数据质量闭环管理，与病种分值政策同步实施。

（二）联动开展政策培训，进一步提高病案首页质量

进一步提高病案首页质量，从传统的病案室编码转变为医生选择编码、病案室复核，发起“病案质量月”活动、“医疗质量管理年”三年行动。通过多渠道多形式解读医保政策，搭建交流平台，医保与病案部门联动深入科室逐一开展专题培训，确保全员覆盖、全员知晓、全员落实。编码员全部取得编码证书，积极参与各类编码培训班学习。

（三）强化合理用药和耗材使用评估，督促临床规范诊疗

强化合理用药与控费，督促临床规范诊疗。加强抗菌药物临床应用科学管理，推进感染性疾病多学科诊疗。印发《辅助药品管理规定》，建立了重点监控药品的点评体系和临床反馈机制；对不合理用药的科室和个人下达处理通知书，并进行公示和处罚，不断提高临床合理用药水平。

（四）开展病种多维度分析，聚焦关键指标落实考核

利用全院大会、深入科室培训、专题分析会等形式，做好日常费用数据监控，认真做好医保智能审核反馈及医保运行分析；持续抓好医保关键指标监管分析反馈，兑现每月科室绩效考核。针对智能审核反馈的海量数据，分门别类地与各部门、科室积极沟通解决问题，狠抓规范服务，合理诊疗、合理控费管理考核。狠抓“缩短平均住院日”工程，提质增效优流程，提升诊疗服务效率，改善患者就医体验。

（五）加强医保信息化建设，强化事前事中智能监管

推进信息化建设，实现医疗数据质量闭环控制。以规范临床诊疗行为、提高专科诊疗能力、降低患者经济负担为目标，运用大数据分析技术，建立事前提醒、事中干预、事后审核的工作机制，为临床、医保、病案、结算等部门量身研发了一系列精细化管理工具，主要有病种分值系统、医保综合管理、病案首页审核、预出院审核系统，提升病种分值政策下的信息化精细化管理水平。

（六）优化医保服务流程，在医院信息系统关键节点植入医保管理要求。在住院证界面对于两次住院间隔时间予以实时提醒；对病案首页不规范诊断编码予以限制通过；对医保药品限定支付条件是否满足予以实时提醒；诊断和手术操作编码工作前移，医生初选、病案室复核；优化病案传输校验系统，病案首页、物价收费等多重校验确保上报准确及时。

三、实践成效

按病种分值付费政策实施元年，案例医院总体运行平稳，收治量、核心病种入组率、CMI治疗难度、总分值、偏差病例占比、次均费用等指标处于合理区间，达到预期效果，各项指标位于全市前列。药占比从2017年37.2%下降至2019年的26.3%，平均住院日天数从2017年9.14天下降至2019年7.57天。病种收治与费用结构趋于合理化，医保审核扣减率大幅下降。DRG组数和CMI难度系数稳居广东省第六名。学术科研水平与行业影响力持续提升，2017-2018年获评全国医院医保服务规范先进单位，2019年获评全国首批“诚信医院”称号，并通过诚信服务最高级别“AAA”等级认定， 2019年获评全国改善医疗服务创新医院。

以医保按病种支付为契机，案例医院不断完善精细化管理，推进医院高质量发展。病种分值付费背景下，案例医院基于大数据分析建立全流程诊疗服务的提质控费监管体系，不断完善诊疗服务管理系统，并在医院信息流程的关键环节加以控制，突出医疗质量监管的重点，强化事前事中监管，推动科室主动降低成本、提高效率、规范诊疗、有效控费，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。（南方医科大学珠江医院供稿 案例号：153104251）