脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的危害。近年来，我国脑卒中发病率呈上升趋势，约有3/4的患者不同程度丧失劳动力或生活不能自理，给家庭和社会造成巨大的负担。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法之一，目前，我国的卒中康复管理建设尚不完善，仅有11.5%的患者在卒中后1周接受康复治疗。卒中康复建设任重道远，作为一家区级综合医院，我院不断探索卒中患者康复管理模式，有效预防并发症，降低复发率、致残率、死亡率。

神经内科护理组联合医生、康复师、营养师、患者家属成立卒中康复MDT团队，建立卒中康复公众号，采用“5A+Teach-back”模式（评估Assessment、建议Advice、目标设定Aim、帮助Assist、随访Arrange5A步骤）贯穿于卒中患者康复全过程，具体做法如下：

第一步：评估（Assess）：卒中患者入院后即开展医、护、康复师联合查房，使用专科评估量表评估患者整体情况，严密把控早期康复指针，实施早期康复治疗。

第二步：建议（Advice）：根据评估的情况，由责任护士、主管医生向患者家属介绍疾病的情况及早期康复的意义、做法、需要家属配合等康复相关知识，让家属认识早期康复的重要性。

第三步：目标设定（Aim）：在建议传达完毕后，与患者及家属达成共识，由康复技师和责任护士共同制定康复计划，并通过现场演示、视频观看等形式，提升患者及家属对早期康复的初步认识。

第四步：协助（Assist）：在康复早中期，由康复师及责任护士按照康复计划完成康复训练(压力性损伤的预防、良肢位摆放、体位转移、关节被动活动、吞咽训练、平衡功能训练、步行训练等），在此步骤中运用“Teach-back”方法，教会（Teach）患者及家属掌握部分康复训练方法，帮助患者绑定我院微信公众号，完成信息录入，教会患者如何根据公众号的系统提醒完成所有功能锻炼视频学习；评价（back）患者及家属掌握康复训练相关知识的情况。在康复早期结束，由医生、护士、康复师共同评估早期康复达到的效果，根据病情进入中后期康复，在康复中后期重复以上四个步骤。在患者出院前2-3天，责任护士及康复技师再次评估患者及家属的照护技能，是否掌握康复锻炼的方法，共同制定出院后康复计划，要求患者及家属按照出院后康复计划落实康复措施。

第五步：随访Arrange：患者转诊到下级医院进行康复治疗或回家后，责任护士及康复技师通过远程会诊、微信、视频、电话、上门服务等方式，与下级医院医生或家属建立回访联系，了解患者康复情况及患者需求，检查患者是否按照医护指导，正确、及时的进行康复锻炼，同时给予患者提供下一步康复建议。

神经内科护理组探索“5A+Teach-back”护理管理模式在脑卒中患者整体康复中的运用后，取得一定成效：

1.该模式推行后，在病人管理方面，秉持以患者为中心，管理患者做到有评估、有计划、有重点、有评价反馈，康复目标明确，对患者康复进行全程指导；调动患者及家属参与积极性，提升了家属的照护技能，减少了对医生的依赖，提升了患者生活自理能力，让患者回归社会与家庭，节约社会资源。除了重视患者的康复效果以外，还非常重视患者安全，神经内科患者院内获得性压力损伤为0，锐器伤为0、院内感染为0、住院患者跌倒发生率为0.03‰，低于国家中位数。

2.神经内科创新了护理管理模式，该模式推行后，建立卒中病人康复流程，进一步规范卒中中心建设，助推学科发展。神经内科于2019年正式授牌为卒中中心，作为卒中病房，该模式推行后，2019年全年神经内科门(急)诊24988人次，同比增长0.27%(2018年24921人次) ；收住院患者2786人次，同比增长11.98%；业务收入708.69万元，同比增长22.53%(2018年578.38万元)；再次入院率4.02%，同比降低0.24%。三级转诊（下转）率为0.29%，同比增长0.25%；收治卒中患者558例，同比增长0.11%。科室荣获感谢信15封，锦旗8面，护理团队获得国家实用新型专利3项，发表文章5篇，该模式纳入质量改善项目，参加四川省第六届品管圈大赛荣获二等奖。

3.Teach-back+5A护理管理模式在全院推广，进一步深化了优质护理内涵，提升患者就医体验。将该模式被运用在全院患者健康教育管理中，将“5A”融入健康教育全流程，同时护士通过发放宣传单、制作宣传视频、宣传手册、科室建立健康宣教二维码等方式，教会患者掌握重点健康知识，出院前护士对患者的宣教重点内容进行考核回馈，了解患者掌握程度，收到较好成效。骨科护理组学习该模式后，申请市级科研项目：“Teach-Back+改良5A”护理模式对骨科深静脉血栓高危患者早期活动依从性影响的研究”。同时该模式助推了我院延续护理开展，从患者入院到出院后回访进行全程管理，我院2019年开展了上门服务300人次，各科室共计电话回访30000余人次，医院患者满意度达到93.95%，同比增加1.5%。该模式改善了延伸护理质量，精准对接老百姓多样化、多层次的健康需求。

4.该模式开展，进一步助推了医院多学科合作，促进医、护、技、患深度融合，紧紧围绕以病人为中心，开展多学科团队查房、团队讨论，增强了医院凝聚力，在医院高质量发展中起到了重要作用，我院于2019年获得“中国医院质量奖”。（青白江区人民医院供稿 案例编号：183203458）