为解决公共卫生资源配置中补偿机制扭曲、定价有效性缺失等核心问题，国家医保局将“按疾病诊断分组（DRGs）付费”作为深化医保支付方式改革的核心内容。

近年来，上海交通大学医学院附属新华医院针对“按项目付费”长期沿用，定价策略仍基于医疗服务项目开展，无法应用于DRGs病种组定价；各省市医疗服务定价体系相对独立，服务项目数千种，管理成本极高，各级医疗机构运营管理水平、临床路径等存在较大差异，缺乏同质化、可推广的标准成本测定方案；传统支付体系无法合理反映医务人员技术劳务价值、规范诊疗行为、提升管理效率等问题进行了探索实践。

提出“成本费用率”作为各DRG组内成本测定的技术方案

新华医院突破传统成本核算方法，着力研究病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，将所有医疗服务项目按“大类概括、逐层细化”的原则进行大类分组，呈现资源消耗相近的服务单元，并对各服务单元探索采用基于费用的成本费用率(Cost-to-charge Ratio)的技术方法，在不同地域医院病种结构存在差异、同一学科不同病种的运行存在差异、同一病种在不同学科的运行存在差异以及不同难度、不同结构、不同临床过程病种的详细运行存在差异等复杂情况下均具有普适性。

在采用的技术方法上，传统方法是将几千项医疗服务项目成本逐一核算，导致只能提供简单、标准临床路径病种效益，无法全面反映病种组运行效益情况。成本费用率法是将资源消耗相近的服务单元大类概括、逐层细化测算成本费用率，减少了在按病种收付费改革背景下毫无必要的项目成本分摊过程，在提高计算精确度的同时，做到了核算成本的全覆盖，可以大幅降低管理成本。

同时，为进行多维度精细化管理，项目组对测算结果进一步拓展，将同一病种在不同科室开展情况进一步细分到各科室，并匹配了病种组合指数(CMI)、手术级别等信息，因此可以从不同的角度进行结果展示（图1）。

图1 病种组展示维度

由于各医疗机构运营管理、成本核算、信息化建设、临床路径等各不相同，计算病种组单元成本时，可以根据医疗机构的特点，确定取值的范围和方法，层层递进。因此本研究方法可基于目前医疗机构运营管理水平和成本核算水平开展，最大限度挖掘医疗机构现有信息系统的潜力。

上海交通大学医学院附属新华医院提出本项目最大的创新点，在于基于病种组核心特征，采用基于费用的成本费用率的病种成本核算方法，国内首次完整测算出所有病种组的实际成本、结构组成和收益情况，反映出不同医院不同维度的病种成本和收入结构差异。构建系统的病种成本管理模型，适用于所有运营管理水平、成本核算水平、信息化建设水平不同、临床路径不统一的医疗机构，为构建大数据下病种成本管理路径、确保测算结果的可信提供了完整的技术方案。本方法做到了各病种收入、成本汇总和医院整体医疗收入、医疗成本完全吻合，能够全面反映病种收支效益情况。这是按照服务项目成本叠加法无法做到的。

建立依据病种成本进行价格动态调整的有效模型

首先，建立病种成本价格动态调整模型。采用灵活的成本费用率测定方式，使价格动态调整的管理成本大幅降低，使得进行短期动态调整成为可能。

图3 部分病种成本收益情况及CPI增幅

根据上图，通过调整成本费用率的方法在进行动态价格调整时，进一步考虑居民消费价格指数（CPI）的预计增幅，在这两个前提下，可针对实际成本与CPI和收费价格的具体水平比较进行调整。

其次，形成医保定价的决策支持模式。由于实现了完整的病种组成本和利润空间测定，病种组的实际成本和收费价格之间建立起了密切的相关性，可以更好地实现政府定价与医院补偿之间的平衡。

在新华医院，采用基于成本费用率的病种成本核算方法，通过对不同难度、不同结构、不同临床过程的病种收入、成本及效益测定，完整测算出该院所有（561个）病种组（按不同科室开展进一步细分3071项病种组单元）的实际成本、结构组成和收益情况。

图4 CMI和手术级别均次利润情况

形成完整的基于DRGs的管理策略与实施路径

经过新华医院的探求实践后，国内将所有病种组成本、结构、效益情况同时落地，可有效杜绝医疗机构绕过试点病种、回避按病种组考核的相关政策要求，有效约束、规范医生的诊疗行为。在目前模式下，由于临床路径的不规范、患者个体差异等原因，通过按项目付费无法有效约束“大处方”“过度医疗”情况；而按单病种付费覆盖面不够，从而对医疗机构没有形成有效约束，当医疗机构或医生认为按某单病种进行收费利润空间较小时，存在通过书写主诊断等方式绕过该单病种另入他组的风险。

该项目采用技术路径在国内首次将所有病种组成本、结构、效益情况同时落地，且方法一致、口径公允、多维度可比，这是按照服务项目成本叠加法无法做到的。当医疗机构全面推进按DRGs付费后，同区域医疗机构、主诊科室、相关疾病的服务单元成本是固定的，单独的医疗机构、科室、医护人员是无法从病种的改变中获得额外的收益。医疗机构只能从提升资源利用效率角度入手，努力降低资源耗费，提高工作效率，从而提升利润水平。该价格模式对于医疗机构的诊疗行为有较好的约束性，能够从客观上推动医疗机构进行管理效率的提升。

该项目提出了切实可行的医务人员技术劳务价值衡量标准。定价机制的原则之一在于充分考虑与精准衡量医务人员的技术劳务付出，并以此为导向提升医务人员的技术劳务价值。但实际操作最大的难点在于无法精准测定其技术劳务价值，无法细化每个医务人员不同时间段的具体工作量、工作强度以及工作能级，如手术、诊疗、查房、科研、教学等工作应各投入多少工作强度、赋予多少工作能级、如何精准测定其技术劳务价值一直是长期困扰学界的难题。

研究采用的准则包括，按病种实际劳务费用越高，则相应的医护成本投入越高。而医护成本费用率是每单位医疗费用（剔除药品、耗材等与医护人员劳务无关的收入）所耗费的医护人员劳务成本，体现了医护人员劳务性价比。由此，计算每单位劳务医疗费用所耗费的医护人员成本，将每一个病种组涉及的医护人员成本进行量化，以此测定其技术劳务价值，从而为提升定价的精细化程度提供了依据。

该项目还全面支撑医院学科及业务结构调整，实现资源有效配置。基于测算结果，通过对不同临床路径、不同资源投入病种的补偿结构剖析，助力医院实现学科及业务结构调整、资源有效配置。

以化疗病种为例，由于该病种主要以用药为主，CMI只有0.41，药品零加成政策实施后，各科室开展该病种均为亏损，唯独肿瘤科开展该病种有3%的收益率。

发现肿瘤科的科室运营成本率较低（2.0%）。肿瘤科作为医院化疗病种综合平台，具有规模效应，化疗作为肿瘤科的主要病种组成部分，容易针对单一病种进行针对性资源投入和流水线式操作，其业务流程最优，能将人力、设备等资源发挥最大潜能，成本降至最低。同时肿瘤科检查化验收入占比（22.60%）明显高于其他科室，说明肿瘤科对于化疗病种以系统为导向给予系统性治疗和综合治疗，以提升病种效果与效益。

根据分析结果，新华医院着手成立了临床肿瘤中心，以大平台模式充分发挥平台的规模效应，统筹资源配置，以内部质控中心模式进一步提升绩效。这样一来，优质肿瘤患者将成体系收治，一方面优化临床业务结构，另一方面提升肿瘤病种运营效益，从而使各科室资源成本发挥最大效应。

实施后效果明显：一是医疗资源的利用率普遍有所提升。肿瘤中心每百元固定资产创造医疗收入同比增长12%、成本收益率增幅5.5%。二是临床安全得到有效保证。肿瘤科化疗患者的临床入住率超过90%，集约化的化疗平台临床安全质量明显更易管控、改善和追踪。三是患者医疗费用同比不同程度下降。就患者个体而言，日间病房管理流程促使平均住院天数缩短0.8～1.5天，化疗前等待时间同比大幅度减少，相同诊断下患者的住院费用同比下降3%～8%。

该项目的关键技术方法作为公立医院开展DRGs病种成本管理的首选方法，已形成行业内标准和规范。基于该技术方案形成的完整的病种管理策略与实施路径，在全国各地包括上海、北京等十余个地区二十余家具有典型代表的医疗机构间广泛推广应用，在各类医疗机构均取得了较为明显的成效，得到了充分的认可和较高的评价。（上海交通大学医学院附属新华医院供稿 案例号：293104396）