新版《健康保险管理办法》出台 险企应深刻把握和做好“健康”这篇大文章

中国人民健康保险股份有限公司 武晓明

2019年11月13日14:38 来源:人民网-人民健康网

为进一步推动和规范健康保险发展,银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》), 为中国健康保险业做出顶层设计和制度保障,这是我国保险业发展史上具有里程碑意义的大事,健康保险转型升级、服务国民健康的新蓝图愈加清晰。

准确把握《办法》的定位和要求,健康保险发展前景广阔

《办法》共九章。第一章为总则部分,明确了《办法》的目的依据和适用范围,并对健康保险的分类和相关概念作出规定。第二章明确了健康保险的经营条件,对保险公司专业能力提出了要求。第三章、第四章对健康保险产品的开发设计、备案审批、销售和理赔管理等作出了明确规定。第五章明确和统一了财产险、人身险公司健康保险业务准备金评估规则。第六章对保险公司提供健康管理服务进行了规范,鼓励健康保险与健康管理服务相结合。第七章至第九章对再保险管理、法律责任及《办法》实施等作了规定。

《办法》把健康保险放在完善多层次医疗保障体系的大框架下通盘筹划,意在使健康保险成为改善民生保障的有力支撑

《办法》将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,突出健康保险保障属性,鼓励健康保险充分承担社会责任,在参与社会管理方面发挥更积极的作用。

近年来,相继出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》、《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》等重要文件,要求保险业积极服务医疗保障体制改革。从实践看,自2009年我国新医改启动以来,保险业积极发挥市场机制优势,有效提高了民众健康保障水平、提升了医保体系的服务质量和运行效率。2018年,健康保险参与经办各类政府医保业务规模超过1000亿,近5年年均增速达到46.1%。但健康保险机构参与经办的规模,仅占基本医保基金总量的5.2% (2018年中国医保基金总量2.1万亿)。可以预见,政府将按照“政府主导、市场运作”的原则,继续深化医保经办管理体制改革,健康保险市场空间非常广阔。

《办法》完善了健康保险的定义和业务分类,意在拓宽业务领域,促进业务持续快速发展

此次《办法》在业务定义中最大的一点变化就是将医疗意外保险纳入了健康保险的经营范畴,进一步拓宽了健康保险的业务领域。

近年来,虽然健康保险发展势头强劲,但整体业务规模较小,医疗保险和疾病保险发展迅速,失能收入损失保险规模极其有限,护理保险经过监管政策的调整,保障水平和供给能力还无法满足客户需要,总体看还不是完全意义上的健康保险,某种程度上依然存在“干粗了、干窄了、干小了”的问题。与发达国家相比,我国健康保险保费(2018年5448亿元)仅占保险业总保费的14%,国际成熟市场一般在30%左右;健康保险密度仅为389.1元/人,发达国家一般在4000元/人左右;健康保险深度仅为0.61%,发达国家一般在5%左右。在各项利好因素的支持下,预计到2020年,健康保险市场规模可突破1万亿,将持续保持30%左右的速度增长,形成与财产险、寿险三足鼎立之势。

《办法》进一步规范了产品开发和经营销售,意在推动健康保险规范经营、专业发展

在产品规范与监管方面,明确除健康保险公司外,其他保险公司、相互保险组织开展健康保险必须设立专门事业部,能够独立核算;明确医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任,护理保险只能以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件;保险公司销售健康保险产品,不得强制搭配其他产品销售。在销售与经营监管方面,明确长期医疗保险可以进行费率调整;坚持不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品;明确保险公司不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等。

可以预期,随着各项政策措施的落地,健康保险专业化监管体系将更加完善,不规范竞争的市场乱象得到有力控制,健康保险市场空间、盈利空间得到进一步释放和拓展,将成为保险业新的价值增长点。

《办法》首次将健康管理以专章写入,意在发挥健康管理的功能作用,提高国民健康水平

《办法》鼓励将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供多样化的健康管理服务;规定保险公司提供健康管理服务既可以纳入健康保险合同,也可以单独列出;将健康管理费用在健康保险中列支比例的规定进一步明确;鼓励保险公司在医保合作中参与医疗控费,规范相关医疗行为。

健康管理与健康保险具有天然的联系,是健康险公司的特色和经营优势,《办法》的出台将有助于二者的进一步融合,在拉动健康保险业务发展的同时,提高客户的健康意识和健康水平,减少医疗费用支出。因此,健康险公司必须打造功能完善、服务优质、线上线下相结合、覆盖全生命周期的健康管理服务链,构建多方共赢的大健康生态圈,为客户提供全方位的健康管理服务,使客户不得病、少得病、得了病有控制,成为客户必不可少的“健康管家”。

险企应深耕四大平台,满足消费者日益增长的健康需求

深耕社保平台,为客户提供专业化服务

一方面,进一步延伸服务范围,将保障领域由基本、补充、大病进一步扩展至护理、扶贫等新的领域,将覆盖人群由城乡居民、城镇职工进一步扩展至低保救助等特定参保人群,形成多领域覆盖、全方位服务的发展模式。另一方面,加强联合办公平台建设,做强联合办公、智能审核、一站式结算等功能,与政府的社保系统实现无缝对接,提高医疗巡查和医疗费用审核等专业能力,打造不可替代的服务体系。

深耕线上平台,为客户提供普惠化服务

以互联网手段推进场景化、定制化、普惠化产品服务创新,适应网络主流消费群体的消费模式与理念,提升对大众客户、尤其是新生代客户的覆盖能力。围绕个性消费、运动消费、旅游消费、健康消费等新消费趋势与热点,利用健康保险的纽带作用,打造健康生活生态圈,实现从单纯的保险保障到健康生活服务的扩展。加快移动支付、电子保单、电子发票、电子签名等数字化工具应用,完善承保理赔全流程线上自助服务。

深耕线下平台,为客户提供高端化服务

对接基本医保,构建覆盖“医疗+疾病+护理+失能+意外”的保障链条,满足基本医保之外的高品质需求。针对个人客户,提供重大疾病、长期护理等多样化产品,以及高端医疗、海外医疗等个性化产品;针对家庭客户,提供可灵活组合、家庭成员共用保额、保费适宜的家庭健康保障计划;针对企业客户,积极开拓员工福利保障计划等团体业务,并通过职团开拓等方式,发展弹性福利计划,满足企业员工的个性化需求。

深耕健康管理平台,为客户提供涵盖全生命周期的健康服务

一是加快推进健康管理产品化。积极开发涵盖预防、诊疗、康复、护理等各环节的健康管理服务产品,将健康管理服务责任附加到健康保险产品中,实现保险保障与医疗健康服务的有效对接,提高市场竞争力。二是积极搭建覆盖医疗、体检、护理、健康促进等全国性的合作服务网络,丰富客户的健康管理服务选择。三是推进健康管理中心进企业、进社区,面向企业和社区群众提供健康管理服务。四是构建先进的健康管理信息系统,实现从健康信息收集、健康档案管理、健康风险评估到健康干预服务的全过程健康管理,在降低客户健康风险的同时,有效控制医疗费用。

(责编:许晓华、杨迪)


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