九类常用药,老人要减量

中南大学药学院临床药理学教授、主任药师 阳国平 郭成贤 冯泽英

2019年10月16日08:02 来源:人民网-生命时报

  随着年龄增长,老年人肝、肾等脏器功能减退,机体耐受能力下降,药物在体内的分布、代谢、消除也会发生改变,常规给药剂量有时并不适合老年人。但老年患者合并疾病多,常同时使用多种药物,这就会增加药物不良反应的发生风险。加上国内外对老年人群,特别是对75岁以上老年人的药物临床研究相对缺乏,未知风险可能更多,因此有研究表明,老年人药物不良反应的发生率是中青年人的 2~3 倍,且不良反应往往更严重。

  老年人群用药要把握好4个基本原则:

  1.应简化给药方案,尽量减少给药种类,注意药物间潜在的相互作用,不滥用滋补药及抗衰老药。2.注意给药剂量,严格遵守小剂量开始和剂量个体化的原则,及时监测肝肾等脏器的功能状态,及时调整剂量。3.注意给药途径和时间的掌握,尽量减少注射给药,根据药物特点选择适宜的给药时间。4.提前知晓药物的不良反应,加强观察和监测,提前预防。

  以下几种常用药物,老人尤其应当注意不良反应。

  1.他汀类降脂药,如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。随着年龄增长,老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱,他汀类药物引起的肌肉不良反应可使相关症状加重,部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响。辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀在体内主要通过CYP3A4代谢,与CYP3A4强抑制剂(如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素)合用会显著减慢其代谢,增加横纹肌溶解风险。故老人使用他汀类药物应从小或中等剂量开始,根据疗效调整剂量,以避免不良反应。实际上,多数老年患者使用中小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。使用他汀类药物时还要密切监测肝酶与肌酸激酶,若出现异常或肌肉酸痛等,应及时就医。

  2.解热镇痛药,如布洛芬、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚、塞来昔布等。老年人体内代谢较慢,服用剂量应为正常剂量的一半,服用过量很有可能导致肝脏和肾脏的损害。这类药物还有消化道出血或溃疡的不良反应,表现为恶心、呕吐、胃痛、便血等。如果老年患者本身就有胃肠道疾病,需慎用此药,消化性溃疡患者更要禁用。

  3.抗血小板药,如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。老年人造血功能常有不同程度减退,因此用药前需检查凝血功能与血小板数量,治疗过程中注意监测出血倾向。老年人常见胃肠功能减退,应用抗血小板药物时要注意胃肠道反应。高血压老年患者要在血压控制正常后使用抗血小板药物,以免增加颅内出血风险。

  4.利尿药,如呋塞米和氢氯噻嗪等。这类药物在起利尿作用的同时,可使患者因机体短时间内丢失大量体液和电解质而出现嗜睡、乏力、头晕和站立行走不稳,甚至跌倒现象。同时还可能对老年患者的肾功能产生损害。氢氯噻嗪还有加重痛风的风险,老年痛风患者应换用其他药物。

  5.华法林。该药用于预防和治疗血栓栓塞性疾病及降低再发心梗和心梗后血栓栓塞的死亡风险,是二尖瓣置换术后首选的抗凝药。华法林治疗窗窄,个体差异大,不同患者所需剂量可相差十倍以上。剂量过大会导致严重出血,剂量不足则抗凝失败,出现血栓事件。因此选择适宜的初始剂量十分重要,初始使用华法林应在临床医生的指导下用药。目前可通过检测基因(CYP2C9和VKORC1基因),并结合临床因素(年龄、身高、体重、合并用药等)计算出初始剂量。后续使用华法林还需要经过多次剂量调整,以达到预期目标,得出维持剂量。

  6.普萘洛尔。单用或者联用普萘洛尔(商品名心得安)治疗高血压是常用的治疗方案。老年人肠道和肝血流量减少,普萘洛尔在肝脏的消除降低,血药浓度会相应提高。另外普萘洛尔血浆蛋白结合率较高,而老年人血浆蛋白浓度较低,游离药物浓度增加会增强药效,可能造成心输出量减少,引起大脑供血不足,进而出现头晕昏迷等症状。因此老年人在使用该药时要及时监测血压,并在医生指导下调整剂量。

  7.地西泮。地西泮又被称为“安定”,有镇静、催眠的作用,老年人对这类药物敏感性高于年轻人,产生醒后困倦的不良反应风险比年轻人要高2倍,因此老年人用量应酌减。老年人过量使用地西泮易出现精神错乱、身体协调动作失调等情况。有的老人半夜起夜,而这个时候药效还存在,在这种迷糊状态下老人容易摔倒,甚至导致骨折,因而靠催眠药治失眠的老人,起床时要特别小心。

  8.胰岛素。胰岛素用于糖尿病治疗已近百年,是严重高血糖患者挽救生命的必需品。但需要注意,老年人对胰岛素的耐受能力下降,大脑耐低血糖能力较差,使用胰岛素易发生低血糖反应。老年人低血糖症状多不典型,较多见的是非特异性神经、精神症状,尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。存在认知功能障碍的老年人,不能及时识别低血糖带来的后果有时会高于轻中度高血糖。

  9.地高辛。地高辛适用于急、慢性心力衰竭,是老年人的常用药物。地高辛主要通过肾脏清除,且药物清除与肌酐清除率成正比,随着年龄的增长,人体对地高辛的清除速率逐渐降低。加之老年人肝肾功能较差,对地高辛耐受性也较低,因此要减量服用。视觉改变是地高辛的特征性不良反应,如果发生黄视(看东西都是黄色的)、绿视(看东西都是绿色的),有可能是地高辛中毒的信号。怀疑中毒时,应做地高辛血药浓度测定。一经确认,一般停药后1~2天中毒表现可以消退。▲

(责编:许晓华、李轶群)


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