北京大学第一医院肾内科腹膜透析中心成立于2002年，由12名护士和2名医生组成的治疗团队在全国率先开展以责任护士为主体的腹膜透析门诊管理模式。10余年来，腹膜透析护理团队也始终坚持“以患者为中心”的护理理念，追求卓越、精益求精。腹透中心具有世界先进的治疗理念，注重患者及家属在治疗中的作用，提倡患者及家属生活质量的提高及患者的社会回归。中心注重运用先进的护理模式、信息化管理对患者实施人性化、个体化的治疗和培训、以及规范化的住院式门诊管理，坚持持续质量提高。在医生的指导下，患者分配到具体的责任护士，从患者透析前、置管住院阶段到门诊随访阶段，从患者的躯体、心理和社会等各方面进行全面评估和护理支持，进行操作技能培训、透析方案调整、饮食、用药及合并症的防治教育和随访，鼓励并支持患者的康复运动，建立了包括门诊、电话、网络和家访在内的综合随访体系，由医生、护士和营养师组成的治疗团队，用娴熟的专业知识指导着每个患者的透析生活，患者作为完整的个体接受系统化全方位的护理，真正实现了全程化、系统化的整体护理。该中心患者5年生存率达到61%，高于权威文献报道的欧美国家水平。同时，2011年，在10年工作基础上，以责任护士为主体的慢病管理模式提高腹透患者治疗质量系列研究成果荣获了中华护理学会科技奖一等奖。

52岁的老李是一名干部，在单位他是业务骨干，工作起来也是十分的认真，老李诊断肾脏病已经20年了，刚开始只是体检时发现了尿里面的蛋白，逐渐地，老李发现自己的血压有些高，而且有下肢的水肿，最近5年老李的血肌酐持续升高、尿量下降，诊断为“CKD-5期”，2014年10月老李在当地开始了腹膜透析治疗。

2016年6月，老李的血压突然升高到了180mmHg，辗转之下，老李来到北大医院肾内科门诊就诊，他说，“能够有幸来到全国最好的肾内科，找到最好的专家，心里一下子踏实了下来。”

入院后，老李完善了相关检查，调整了腹透方案和降压药，2周后他的血压逐渐恢复了正常。住院期间，为了减轻老李的容量负荷，腹透中心的董捷教授到病房了解他的病情，为其制定了个体化的透析处方。在随后的时间里，腹透护士小刘每天都去了解老李的超滤、尿量和血压的变化，并开始针对性地对老李的自我管理知识和技能进行培训教育。渐渐地，老李对“腹透中心”的医护产生了越来越强烈的信任和依赖。虽然，老李有当地有医疗保险支付看病费用，在北京大学第一医院的腹透门诊随诊的费用需要自费，但老李认准了腹透中心医护的专业性，坚持留在我中心随访，而在腹透的过程中，老李也向身边的人讲述了北大医院腹透中心的优势。

身心愉悦“家庭”式的环境体验

老王说：“这里的环境干净整洁，特别温馨，也很舒适，我第一次参加家庭式培训的时候，真的感觉就像回了家一样，也从那个时候开始，我下定决心即使再远，我也要来北大医院”。

其实，北大医院腹透中心也经历过艰苦的岁月，从创立至今经历了四次地址变迁，从最初的床位少、空间小，到今天专业化、规范化，除了环境的改善，腹透中心的服务理念也在不断改变。

记得在2015年时值北大医院百年华诞之时，在“国家卫计委改善医疗服务行动计划”政策的指导下，我们开始了腹透中心的“行动计划”。我们逐渐认识到，温馨舒适的就诊环境、安静如家的培训空间，不仅能最大程度地保护患者隐私，还能让患者的心情平和、内心舒适，治疗效果更好。因此“智慧点亮环境，磁性添彩百年”的行动计划开始了。在前期准备阶段我们查阅了国内外的指南、SOP，我们了解到了腹透环境和布局的最新要求；同时我们还参观了不同国家医院、诊所的设计布局，在多次全体成员讨论修改后，形成了初步的改造方案。我们的目标是不仅要合理地利用空间，而且让中心的设计更加美观、温馨，让每一名走进来的患者都感觉到舒心、踏实和温暖。安全、整齐、私密性好的透析操作间，安静、整洁的诊室，摆放有序的医护办公室，除了常规的候诊区、诊室、操作间、换药室，我们还专门设计了“营养体验室”和“家庭式培训室”。“营养体验室”的设计贴近患者家里的情况，有各种食物模具，有微波炉、烤箱，设想患者在营养师的指导下，能够烹调出合理的热量和蛋白配比的低盐美食，这种体会一定是深刻而生动的；“家庭式培训室”有柔软的沙发、可以观看视频的电视、模拟了患者的居家环境—包括床、小桌，以及一些壁画、贴画等居家的布置，能够很好的消除患者的紧张情绪，尽快进入状态，身心放松的参与培训。所有来中心的患者，以及同行来宾，都会从我们精心布置的“家”中感受到宾至如归的第一印象。

环境的改善重要的是不断维护和完善。我们制定了管理措施以保持“环境美化标杆病房”的优势。全体动员：网格化管理，全体医护，共同设计，分工协作，环境督导人人有责；细节管理：关注细节，整洁美观，合理有序；用心美化：以家为标，磁性关怀；科学设计：亲身体验科学合理。

护理品质彰显人文情怀

老王说：“这里的医生护士特别和蔼，对我们总是微笑着，让本来身体不好的我们突然感受到无尽的温暖，人文情怀在这里随处可见”。

的确，北大医院的腹透中心一直坚持“爱心浇灌 生命之花”的护理精髓，打造充满“人文情怀，专业品质”的优质护理。

我们始终坚持“腹透专科优质护理模式”，核心是以患者为中心，根据腹透患者随访管理一病一品，给患者提供全程优质护理服务；以责任护士为主体的医疗团队，医护协作，提高专科护理质量；促进和监督患者及家属进行自我管理，

常规开展责任护士根据患者病情进行的分级随访管理制度以追踪随访，建立腹透专科护理质量改进专项小组，对敏感指标进行质量分析和汇报，比如护患比、各能级护士的配置落实情况等结构指标、自我透析操作正确率、家庭环境合格率等过程指标、贫血、血压、电解质和矿物质达标率、腹透相关感染发生率等疾病相关指标和合并症指标，以持续质量改进；同时以科学研究、循证创新和实践指导为抓手，坚持基于循证的专科护理服务。

除了采用指导护理工作的“腹透专科优质护理模式”，腹透中心也根据护理部整体布局，根据腹透工作特性，要求每一位医护人员都要“三主动”：

1、调整主动巡视为主动随访：根据患者随访中的病情变化，将患者随访级别分为三级，一级为急重患者每日随访，二级为恢复期患者每周1-2次随访，三级为病情稳定患者每月1-2次随访。责任护士主动按照随访级别进行相应频率随访，保证患者在家中透析过程得到护理支持。2、调整主动观察为主动评估：常规门诊患者完成全面护理评估，并准确记录在“每日门诊问卷”评估表、“外出口评估表”和用药评估单中，对存在的问题如实记录并对患者针对性培训和教育；电话随访按病情分级，对评估后病情变化的患者及时修订护理级别，并进行相应随访；对急性合并症住院、急诊患者责任护士接诊或会诊访视患者，观察腹透治疗和护理相关问题，与患者及住院医生和责任护士密切沟通。3、主动询问。在随访过程中主动询问患者的症状和相关病情变化、了解患者需求，包括躯体、心理和社会家庭多维度。互联网平台启用后，立即开展了护患的网络沟通，更及时了解了患者需求。

专科品质不断追求精益求精

老王说：“北大医院的肾内科一直是国内最好的，他们不但有非常高超的技术，更让我感动的是他们那种严谨、负责、耐心的工作态度，他们是真正的造福患者”。

作为全国较早开展腹透技术的医疗机构，从成立之日起，北大医院腹透中心就秉承着与国际接轨的思想，努力使“就诊流程更合理”、“病情随访更全面”、“技术存活更长久”，让我们的技术和服务让患者放心和舒心，也在不断创造“北大”腹透护理品牌。

前面提到的患者老李，是在外地置管的，术后也在当地学会了腹透换液操作，但他对于腹透的其他知识了解的不多。他看到我们中心的护士培训术后的新患者，主动要求旁听学习，他感触颇多：“你们这里的人不管是医生还是护士，我感到都是非常负责任，都把我们患者的事放在心里，在你们这里看病我很踏实，来你们这里看，我放心！“老李参加了腹透患者“初始培训”，通过这样系统化的培训他深刻认识到腹透培训的几大部分内容，包括”腹透换液操作“、”外出口护理“、”腹膜炎和感染预防、应急预案“、”自我监测和评估记录“等，甚至还有专门的营养师教他怎么吃、吃多少、怎么做饭等等，老李说他对自己的治疗充满了信心和希望，这些收获是他之前从未感受到的。

在老李透析三年多的时候，一次他如常放液时却发现：透出液“不清亮”，同时还有轻度的腹痛和发热。老李立刻联想到到护士讲过的“腹膜炎”，把自己的症状对号入座。他拨通了腹透护士的24小时on-call电话，在护士的指导下到医院规范地完成了留取了标本、完善检查、加药等过程，责任护士小刘每天都跟老李联系，老李吃的不好，血压偏低，护士就积极地指导老李减少超滤，保持容量平衡。经过2周的治疗，老李的腹膜炎治愈了。责任护士再次对老李的透析操作和行为进行了回顾，发现他原来是吃了不洁食物导致了腹泻，进而引发了腹膜炎。为此，我们对老李重新培训了相关的内容，老李很感激。治疗结束后，我们评估了老李的腹膜功能，这次感染没有对他的超滤情况有太大影响，老李又恢复了往日的治疗。

对于我们的患者，一旦进入腹透治疗，进入我们中心的随访，我们将会时刻在患者身边，为他/她的健康保驾护航。在十余年的工作过程中，我们不断探索、改进工作流程，将患者的培训、随访、管理努力做到卓越。从患者“围手术期“（手术前后一个月）、到置管后的“新患者“（透析龄一年内）到长期随访的老患者，我们的医护团队全程关注患者的基本病情（如血压、体重、用药）、专科评估（如外出口、合并症），帮助患者建立良好的居家治疗管理行为，根据患者病情变化制定相应的护理随访级别，使腹透护士对患者的管理效率最大化。对患者的全面护理渗透到了每个环节，这当中既包含了腹透护士的专业性，又将“热心、诚心、爱心、耐心、细心、责任心”体现的淋漓尽致，而这“五心工程”也是北大医院护理的特色：

热心接——热心接每一位新患者和门诊就诊老患者。接新患者，责任护士与患者和家属建立初步的互信关系；认真接听每个患者的来电，将患者当做住院患者管理，不放过患者提出的每个细小问题，从细节中判断患者病情。

耐心讲——对新患者，在培训课程基础上，根据患者实际情况安排培训时间，耐心讲解，直到患者学会。针对每一个随访的患者耐心讲解疾病知识，培训居家腹透技能，解释患者遇到的相关问题。

细心观——细心观察患者的外出口、水肿情况、面色、糖尿病足等相关病情；透析患者并发症多，随着透析时间延长，护士要从观察中表现出专业的判断，往往能及时发现患者出现或尚未出现的问题，减少患者的痛苦。

诚心帮——诚心帮助患者掌握腹透的知识和技能，提高自我管理能力；护士在与患者长期接触中形成相互信任的伙伴关系。护士对患者提供大量无私、义务的帮助，目的是提高对患者的管理质量和治疗效果。

温馨送——温馨送走新患者出院及完成门诊各项评估的患者；将患者从医院安全送走，即是电话随访的开始。

爱心访——住院式门诊管理：保证患者居家透析安全。对每一位中心管理的患者，从生理、心理和社会方面充满爱心的门诊随访、电话随访和全身心的关怀。

当然，我们除了临床实践，还从实践中提炼总结、形成了我中心的腹膜透析患者随访管理“一病一品”护理框架：我们每两个月召开质量分析会，汇报我中心感染相关的数据，从临床出发，结合学习国际指南和文献，形成自己的临床路径，在这个过程中，护士们开动脑筋，将临床中的疑惑提出来，通过申请护理科研基金，在科研思维的驱动下，积极探索结果，不断地修订工作流程、补充临床常规。知其然，也要知其所以然。在临床工作中，我们逐渐形成了各个主要问题的专项讨论小组，围绕重点问题，实施PDCA—计划、实施、检查、改进，不断推进护理质量提升，对待每一名患者，我们要保持高度的“专业性”，让每一名来到我中心的患者都感受到我们对待患者的“一丝不苟”和“追求极致”。

模式推广资源辐射全国

老王说：“虽然我是一个在北京看病的外地患者，但是我却并不担心在老家联系北京的医护人员不方便。因为我手机的这个软件可以让我时时与大夫们联系。”

老王口中的这个软件就是我院腹透中心董捷教授引入的“腹膜透析互联网医疗管理平台（PD-TAP）”。这个集临床诊疗、中心管理和科研合作等功能为一体的平台，是互联网+腹透的成功模型。因为我们发现，临床工作中护士将大量的随访时间耗费在了解患者的透析数据、体征等问题上。有了腹膜透析互联网医疗管理平台，它通过医护端和患者端，将腹透的家庭化远程管理落到实处，将先进腹透中心管理经验快速拷贝到不同层级医院，也为我国腹透分级诊疗的实施创造了条件。患者下载“患者端”，随时上传数据，医生安装“医护端”，及时查看。包括患者门诊问卷、用药情况、透析处方等所有常规门诊和日常随访所需要完善的表格和内容，都可以记录在平台中，这样大大减少了纸张的浪费和保存，即使是医生护士在家中或者在出差，也可以随时查看，解决了纸质版资料的限制，也使得信息传递更为顺畅。

有了这个平台，老李每天将居家的治疗情况填在手机APP上，专职的腹透护士小刘定时查看、反馈问题。除了门诊、电话随访的沟通形式，护患之间还增加了网络沟通，这就使得除了语言交流，患者还可以发图片、语音留言、甚至发视频，多种形式结合的随访方式更加直观、高效。真正做到了“居家患者享受住院患者待遇“。同时，患者的病历资料、基本信息、原发病和诊治情况，既往发生的合并症等都可以被记录在系统中，患者在自己的手机端也可以查看到化验结果、用药的剂量等信息，十分方便。

如今，透析近4年的老李还在上班，每天忙的不亦乐乎，中午回家换一次液，上下午在单位，早、晚都在家透析。他觉得，工作让他的心情变得愉快，让他忘记自己还是一个尿毒症患者，能不耽误赚钱还可以继续为社会做贡献，他很知足。在繁忙的工作中，如果有需要和护士沟通的事情，老李都采取“网络沟通“的方式，”有时候文字、有时候语音，方便的很“。除了患者觉得方便，护士也如此。对于刚工作的护士小宋来说：”每天上班，第一时间查看重点患者的透析数据和体征“，能够做到一天的工作安排心中有数。来自全国各地的医护同行们与我们一样，希望通过这种标准化、高效整合的疾病信息管理系统能真正运用于为广大患者的服务。目前，运用腹膜透析互联网管理平台进行腹透患者管理的医院科室已近百家。

腹膜透析互联网医疗管理平台搭建了腹透管理和随访的大平台，也在患者和医护之间架起了一座桥梁，这桥梁连接了患者的数据，也把我们的心连接在了一起。

走出去 看世界

很多慢性肾脏病的人在经历漫长的透析过程中，都有一个愿望，他们希望自己能摆脱每周三次，每次半天的卧床透析，他们也希望自己能够“走出去、看世界”。而北大医院的腹透中心就给他们了一个出去看世界的机会。近十年的发展，北大医院的腹透护理管理模式从建立走向完善和成熟，也从耕耘走到收获，营造了“医患零距离，透析有阳光”的医疗服务氛围，收获了患者良好的治疗质量和康复水平，也收获了国内外同行的赞许。从患者刚刚开始透析时，护士们亲切温暖的笑容和朋友般关怀的话语会不断给予患者无穷的信心和信任，这种细致、及时、全面的随访会常伴在患者日后的透析进程中，持续鼓励患者度过每一个难关。患者也逐渐从对疾病的无知、恐惧到主动配合随访和治疗，成为自己的护理专家；对医生和护士从初期的陌生、怀疑甚至抵触到逐渐成为最可信任的朋友。

腹透中心的医护人员将用踏实、坚定的脚步，和专业、创新、真诚的态度不断携手腹透患者，共创每一个美好的明天。（北京大学第一医院供稿）