一、以做实家庭医生制度为基本路径，探索构建分级诊疗制度

一是做实家庭医生签约服务机制。居民可选择1家社区、1家区级和1家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合，优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，签约居民在“1+1+1”组合内可任意就诊，如需到组合外就诊的，需由家庭医生（或签约医疗机构）转诊。签约后，居民可享有健康评估、全程健康管理、长处方与延伸处方、优先获取上级医院专科资源等多项优惠。

二是做实家庭医生“管健康”。下发《上海市社区卫生中心基本服务项目目录（2015版）》，确定了社区卫生服务6大类141项基本项目，明确实施基本项目的规范流程、路径、要求与考核指标，引入标化工作量方法，兼顾公平与效率，为建立配套的资源投入与分配机制奠定基础。以居民电子健康档案为基础，逐步完善健康管理模式，家庭医生根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性的连续全程健康管理服务。通过二、三级医院与社区卫生、公共卫生机构联动，重点加强慢性病管理，支持居民开展健康自我管理。

三是做实家庭医生制度配套综合改革。赋予家庭医生更多可调配的卫生资源，匹配相应优惠倾斜政策，充分发挥家庭医生在初级诊疗、疾病甄别、合理转诊等方面的优势。对“1+1+1”签约居民实施市级医疗机构门诊预约号源优先开放（上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放）、慢性病签约居民药品“长处方”（慢性病签约居民可一次性配到1-2个月药量，减轻往返医疗机构次数）、延续上级医院处方（经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，在回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院处方药品，并通过第三方物流实现配送，满足社区居民针对性用药需求）、门诊诊查费减免等优惠服务，吸引居民就诊下沉社区。

四是试点管理居民医保费用。为使家庭医生成为居民医保费用管理的代理人，近年来在浦东、青浦开展了相配套的新农合支付方式改革；在长宁区按照有效签约人头，结合服务质量与效果，探索医保按人头支付的制度雏形。在 “1+1+1”签约试点中，将开展家庭医生管理签约居民医保费用试点，由家庭医生对签约居民在所有医疗机构发生的诊疗费用进行监管审核。

二、加强高血压、糖尿病等慢病全程管理，找准分级诊疗工作切入点

一是启动糖尿病预防与诊治服务体系建设工作。2016年，上海市正式启动糖尿病预防和诊治服务体系建设，建立标准化、可持续的“社区卫生服务中心—区县糖尿病规范诊治中心—区域性糖尿病规范诊治中心”环环相扣的糖尿病及其高危人群分级分类管理和筛查系统，最终提高本市糖尿病患者的知晓率，提高糖尿病患者的血糖控制水平，及早发现和治疗并发症，降低早死率和残疾，节省医疗费用，提高居民的健康水平。

二是初步建成覆盖全市的脑卒中预防和救治服务体系。上海市自2012年启动脑卒中预防和救治服务体系建设，充分动员二三级医疗机构参与，对于筛查出的高危人群按照规范逐级转诊至市区两级救治中心，有效地实现了二、三级医疗机构对社区卫生服务中心的联动支持。

三是以健康云平台为支撑提升慢病管理的效率和质量。2015年初，上海市启动健康大数据在居民慢病管理中的应用，以糖尿病为突破口，启动“健康云”平台建设，根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复期人群分层分类需求，为居民提供综合性、医防融合、全程有效的健康管理服务，实现慢病患者自我健康管理。