五问公立医院改革：医院为何拒收病人？【3】

试点总额预付，各地频现高招

面对推诿病人等问题，上海华山医院医保办主任王兵介绍说，作为院方“我们主要通过监管制约。”比如，华山医院每个月都会开专题会，对这个月的“问题病历”点名通报分析。医院把控费压力分散到了全年，而不是强调每个月都要结余。像华山医院，每年3月和12月，就是会超支的，但是因为其他月份有结余，这两个月的控费压力就小很多。

一位不愿具名的院长告诉记者：总额预付最好是在总量控制的基础上做。总量控制就是医保部门要在后台做监控，一旦医院快花超了，医保部门就要提醒医院，让医院赶快控制。但医院花的医保费用还是要实报实销。总额预付一旦超支，超出部分由医保和医院共同承担，结余归医院，要是结余多的，医保再给予奖励，医院控费的积极性就会调动起来。

将总额预付落实到医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度。中欧国际工商学院客座授蔡江南说，世界上确实有一些国家开始实行总额预付制，但还没有落实到每一个具体的医疗机构的例子。像英国，是通过政府税收来筹资的，政府预算还确定总额，但每一个系统内部的医疗机构并没有实行总额预付。加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付，美国的退伍军人系统也是在整个系统内才实施的医疗费用总额预付。

对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件，不然，我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险，从而计算预付总额便不具备合理的基础。如果采取简单的办法，即根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

从更长远来看，由于临床路径的管理有助于规范诊疗行为，通过一套标准的诊疗程序，降低不合理费用，在标准的诊疗体系下所产生的费用会趋于一致，因而也为将来医保支付机制改革中的住院按病种结算打下基础。中国医学科学院原院长助理袁钟认为，单病种结算费用标准的制定，应结合卫生经济学原则，在医保基金支付能力范围之内，选取在合理的费用区间浮动，这比较科学。与此同时，临床路径作为一种诊疗规范，也是为医保单病种付费铺路，最好是谁使用谁来制定。

黑龙江图为大庆油田总医院集团总经理刘湘彬

强化收费管理，让患者不该花的钱绝对不花，是大庆油田总医院集团的探索。大庆油田总医院集团总经理刘湘彬告诉记者，通过推行“临床路径”，集团所属医院进一步规范了诊疗行为，降低了医疗成本，为医院增加了效益。实施“临床路径”后，油田总医院阑尾炎手术费用减少了 1920元，住院天数减少了4天。剖宫产手术费用减少了397元，脑出血患者平均住院费用减少了2538元。

该集团还核定了所属不同级别、不同类型医院药品收入占总收入的比重，建立了医院药品用量动态监测和超常预警体系，遏制了开大处方等现象的发生，有效抑制了医疗费用的不合理增长。实行了药品临床使用“限、审、通”制度，对有促销嫌疑的药品果断限停。各医院每季度对开药总金额排在前十位的医生进行内部通报，连续两次排名在前十位的医生的处方权将被取消。实行医疗行为点评制度，由专家及时指出不合理检查和用药情况。

医院拒收病人实属无奈之举，破解的方法需要医保部门的联动。一位不愿具名的医院院长认为，医保部门对于总额预付的管理过于粗放，总是搞一刀切。破解难题，要从精细化管理入手。比如说，分病种支付医保费用，实行临床路径管理和付费包干制，结余部分归医院，不足部分医院赔。这样就能调动院长和医生主动控制患者医疗费用的积极性，尽量缩短病人住院日，合理检查和合理用药等等，凸显科学性。病人不用担心看不上病，住不上院，医院也不会拒收病人，同时还能把医保资金用在刀刃上，这实为多赢之举。