五问公立医院改革：医院为何拒收病人？【2】

医保不给力，医院有苦难言

长期以来，中国的医院普遍采用按项目付费的支付方法。中国医院协会副秘书长庄一强介绍，按项目付费，就是按照一定的项目价格标准和数量来付费，医院检查做得多，用药多，收入也就越高。但这样就出现了大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等过度医疗的情况。

图为中国医院协会副秘书长庄一强

这就像儿子跟爸爸要钱，不能说要多少给多少。为了遏制住“按项目付费”与“以药养医”这两大“顽疾”，2012年，时任国家卫生部部长的陈竺提出，将总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。这种方法就是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费用，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院承担。

总额预付的初衷是好的，控费效果很明显，但执行起来却有“硬伤”，总额标准难以合理确定，影响了医疗服务者的积极性，医院为了不超额，就会出现推诿医保患者的情况。

大医院还陷入了一种尴尬境地。一方面，由于来医院就诊的患者太多，普通医保患者占的比例相当大，报销定额超支的几率自然就大。结果是，越大的医院，越被患者喜欢的医生不能多劳多得，反而变成多劳多罚。同时，医院有空余床位，医生怕医保超额，无奈之下也会选择拒收病人。如此，在目前这种医保付费制度下，医保基金将透支的风险转嫁到了医保定点医疗机构，而医疗机构则把风险转嫁到科室和个人头上。

记者调查发现，对于总额预付，几位医院医保办负责人纷纷质疑，其基础数据是如何计算得出？“反正不是按照我们医院实际发生的费用来算的，是医保中心自己测算出来的。”测算的时间点是何时，是否真实反映各家医院的实际运营情况，不透明、不公开，难以说服人。

图为北京友谊医院理事长刘建

公立医院的效率跟民营医院相比，效率和管理水平相对较低，这是一个现实情况。北京友谊医院院长刘建坦言：“如何不出现拒看医保病人的现象，这就要看医院执行政策的水平，以及医保部门制定政策时不能搞一刀切。”友谊医院实行医药分开后，药占比会上升，总额可能会突破。如果突破，因为看的病人多了，那突破有道理，每种支付方式，就应该发挥它的积极一面，同时把它带来的弊病降到最小限度。