为我国痛风诊疗提供规范化临床指导

　　近日，中华医学会风湿病学分会在《中华内科杂志》上发布了《2016中国痛风诊疗指南》（以下简称《指南》）。中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授介绍：“随着生活水平的不断提高，痛风的发病率逐渐增高，导致痛风患者生活质量严重下降。然而目前，我国痛风患者的诊治现状不容乐观，临床医生对痛风的认知和诊治水平还有待进一步提高。《指南》具有立足多学科、采用新评级、聚焦中国数据三大亮点，将进一步全面提升风湿免疫科临床医生的规范化诊治水平，最终惠及痛风患者。”

　　基于国内实践

　　高质量的临床指南可以帮助规范医生的诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗服务质量。2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)的《关于痛风治疗的循证医学推荐》、2007年英国风湿病学会(BSR)及英国风湿病专业人员协会的《痛风治疗指南》、2012年美国风湿病学会(ACR)的《痛风治疗指南》等，均对痛风提出了具体的规范治疗措施。

　　截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，对痛风的诊疗和管理提供了有效指导。然而，曾小峰强调，在诊疗方面不同的指南有不同的推荐，当前我国痛风临床实践具有一定的特殊性。例如，我国临床医生关注的诊疗问题与国外不同，如别嘌醇的超敏反应是我国风湿免疫科医生关心的首要问题；国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量的研究论文发表；国外指南的治疗药物也与我国不完全相符，如美国指南推荐促尿酸排泄使用丙磺舒，而我国主要使用苯溴马隆。同时，近年来我国痛风诊疗指南并未将新的分类标准、新型影像诊断技术和治疗领域的新证据，尤其是系统评价和META分析的证据纳入，亟待制定新的版本。

　　为了更好地指导我国临床医生在实践中结合患者的具体情况制订合理的治疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制定的方法和步骤，基于当前的最佳证据，制定了该指南。曾小峰评价道，《指南》的发布为临床医生合理规范地诊治痛风提供了重要依据和实用指导。

　　呈现三大亮点

　　曾小峰介绍，该指南有三大亮点：首先，其内容更新立足于多学科。《指南》的制定由包括风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等多学科专家共同参与，各科室发挥各自的优势，结合患者的个体情况制定诊断和治疗计划，共同帮助解决临床医生遇到的诊疗问题。

　　其次，《指南》采用新的评级，即采用国际指南制作通用的最先进的方法与步骤——GRADE评级。GRADE评级为临床实践指南提供了证据质量评价的体系和透明的结构化方法。本次《指南》的GRADE评级由GRADE中国中心及兰州大学循证医学中心提供方法学与证据支持，对证据体和推荐意见进行分级。

　　此外，《指南》聚焦中国实践，立足于我国患者情况，基于的是当前的最佳证据。尤其在药物推荐上，更多引用我国痛风患者的疗效和安全性数据，以我国临床研究结果为依据，并结合我国临床工作实际，对诊疗进行更新和推荐，真正服务我国痛风患者。

　　强调规范治疗

　　目前，我国痛风的患病率在1%~3%，并成逐年上升趋势。作为一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。急性发作时，患者关节常出现红肿疼痛，90%以上的痛风患者都伴有肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等，严重威胁生活质量。

　　曾小峰表示，然而，痛风患者的诊疗还存在一些不足和误区。比如患者到医院就诊时间普遍偏晚；治疗过程中，通常只注重急性发作期的治疗，忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防；治疗依从性差，服药数天后，只要关节炎症稍有缓解便自行停药，直到下次发作再重新服药。

　　同时，曾小峰指出，一些临床医生对痛风的认知也有待更新，部分医生甚至不了解痛风的发病机制和正确的诊治方法，对治疗药物、疗程及目标等认识不足。据悉，一项调查显示：有40.5%的医生通过尿酸水平升高诊断痛风，61.9%认为急性发作期血尿酸水平一定升高。

　　《指南》中，对痛风不同时期的治疗都进行了推荐，有助于指导临床实践。比如，痛风急性发作期，推荐首先使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解症状；对于NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量的秋水仙碱；痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似；对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)；痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆；对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应；痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。

　　曾小峰提醒：药物治疗是痛风治疗的核心，规范治疗是减少关节炎症发作、保护肾脏、改善患者症状的有效措施。痛风的治疗需坚持足量和足疗程，对于痛风患者来说，应该及早开始进行规范治疗，遵从医嘱规范用药并进行饮食和生活方面的干预，直到急性痛风性关节炎完全缓解，而这通常需要数天至数周的时间，患者不可随意减量和停药。（记者 白 毅）