国务院医改办调研组与青海医改相关领导专家进行座谈 摄影：李哲

　　青海省是全国首个大病保险实行全省统筹的省份，亦是医改综合试点省份之一。大病保险推行以来，一个显著变化是小病扛、大病拖的现象明显减少，青海省的三甲医院以前干部和城镇职工看病较多，现在农民和牧民也日渐多了起来。记者从青海省医改办获悉，青海省另一大开拓性举措是引入市场机制，让商业保险机构经办大病保险。通过面向社会公开招标的方式，引入两家商业保险机构承担8个市州的大病保险业务，经办费用通过政府购买服务的方式全部纳入省级财政预算。为确保大病保险制度能良好运行，还建立了考核评估机制、日常抽查等方式对医疗机构、商业保险机构各类违规行为进行考评处罚。近日，记者通过走访青海省多家医疗机构、商业保险公司经办方、西宁市社会保险事业管理局，针对大病保险现状给读者进行一个清晰明确的梳理。

　　国务院医改办调研组实地调研大病保险 摄影：李哲

　　青海省大病保险不限制病种 解救患病家庭于水深火热中

　　青海省从2012年12月起，实施覆盖全省城镇职工和城乡居民的大病医疗保险制度，无病种限制，筹资标准人均50元，所需资金从城乡居民医保统筹基金或结余基金中支出，不额外增加群众经济负担。目的在于切实解决城乡群众特别是低收入群体“小病扛、大病拖”的窘境，解决大病患者“治得起重病、进得了医院”的问题。重点落实了以下三个方面：一.大病患者先按基本医保规定报销医疗费用，经基本医保报销支付后，合规费用中的个人自付部分达到起付线（城乡居民5000元）（职工7000元）的纳入大病医疗保险，分别按城乡居民80%和职工85%进行二次报销。民政救助对象实际报销比例达到90%以上，五保户、特困户、重度残疾患者费用全额报销。同时，统一了城乡居民医保药品、诊疗项目及支付标准三个目录，规范了报销范围及标准。二.大病保险实行省级统筹、网络结算，既提高了大病保险资金统筹调剂和抗风险能力，又方便了大病患者，实现了出院即时结算。三.通过招投标的方式，由中标的商业保险公司承办大病保险，经办费用由省财政以政府购买公共服务方式考核支付。从医疗到经办环节，实现了政事分开、管办分离，医疗、医保、经办三方制衡，监督制约，有效防止不规范医疗行为。截至目前，统计数字表明累计为16.3万名大病患者支付大病医保费用7亿元，有效缓解了大病患者的医疗费用负担和因病致贫、因病返贫现象的发生。大病保险制度实施三年多来，得到了百姓的高度认可，都认为这项利民政策为家庭减轻了经济负担，真实解决了百姓的实际困难。而且报销流程也非常简单易懂，西宁就医患者在办理完出院手续后先走基本医保报付，这期间要提供结算单来证明达到基本医保封顶线，然后去商业保险大病窗口递交材料，窗口相关工作人员进行接单理算，之后向住院定点医疗机构结算窗口提交大病保险报付补偿表，最后一步是定点医疗机构结算窗口从总费用中减去基本医保报付金额和大病医保报付金额后仅仅收取患者应付费用。以上流程完毕，会在三天之内把报销的款一次性打到患者账户。就此，记者对享用过大病保险的患者家属进行了采访。

　　医疗保险经办服务中心负责人向记者介绍服务内容 摄影：李哲

　　患者李问山（化名）的妹妹向记者介绍了相关情况。哥哥55岁，因为肺部感染从2月5日开始住院，直到29日去世。有一子，下岗没有收入来源，得知得了这场大病全家准备借钱治病。总共花费32万，对于一个城镇家庭而言无异于天文数字，她们全家以前只是听说过大病医保政策，但是具体的内容并不十分了解。通过这次的实际受益，才真正的感受到国家为保障百姓民生是多么的不遗余力。这次的情况是基本医保可以报10万元，大病医保可以报高达15w元。

　　中国人寿的负责人向记者列出了这名患者报销公式：（32万元-基本医保10万元-基本医保起付线-各种床位费等自费杂项-大病医保起付线5000元）×80%=实际报销高达25万元以上。

　　李问山妹妹非常意外这次能通过大病医保减轻很大负担，如果没有大病医保保驾护航，真不知道要去哪里借钱给哥哥看病。虽然还陷于哥哥去世的悲痛中，但她激动的对记者们说：“感谢国家政策对百姓的帮助，是政策落实的好让家属经济负担减轻，非常感动这项惠民政策的制定！”

　　西宁市社会保险事业管理局局长在向记者介绍社保办理流程 摄影：李哲

　　全面推行分级诊疗 让居民不用等待轻松把病看好

　　2013年10月1日起，青海省开始实施分级诊疗制度。什么是分级诊疗？西宁市卫计委有关负责人说，分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新模式。青海的分级诊疗有四种转诊机制：一是分级诊疗。城乡居民一般病症首诊在一级定点医疗机构，病情较重或加重需转院的，转到二级医疗机构诊治，经确诊需继续上转的患者，再转到三级医疗机构诊治。二是转诊审批。住院患者转诊须由定点医疗机构填写转诊证明，由主治医生和医疗机构医保办公室签审，报医保部门备案。三是异地转诊。执行医保部门相关规定。四是双向转诊。患者病情稳定或减轻后，经会诊，可分别由三、二级医院对口转入下一级定点医疗机构继续治疗和康复。转诊程序中同时规定，急危重症患者不受限制，70岁以上老年人、3岁以下婴幼儿和重度残疾人等特殊人群可就近就医，自主选择定点医疗机构。在分级诊疗的时候，转诊也是常见的问题，过去转诊非常麻烦，需要开各种单据跑很多地方，现在都可以通过网络解决。西宁市社会保险事业管理局局长告诉记者网上转诊的流程是患者先去基层医疗机构先看门诊，门诊医生认为有需要转诊的话，开通二级转诊权限，转去二级医院看门诊，二级门诊大夫依然认为看不了或者需要住院那就转诊去三级医疗机构。比如一级医院直接收治，过程中如果出现并发症或者其他问题，需要去上级医院。以上信息医生可通过网上操作，出院结算后可以同样通过转诊到二级，住院转诊的病人只收取2个层级的医院起付标准的差额，三级医院也是如此。转诊只限于医疗机构的级别，不限于哪家医疗机构。参保人员可以自由选择且转诊信息通过网上可以实时查询。

　　西宁市社会保险事业管理局工作人员在办公 摄影：李哲

　　医疗大数据互联网+ 排查违规医疗机构

　　为了进一步了解西宁市社会报销事业管理局是如何对医疗机构进行监控的，记者对此问题进行了走访。工作人员通过电子屏幕给记者演示了如何通过医保监控系统筛查违规案件，例如监控住院时间小于三天，视为分解住院。三级定点医院次均费用规格是800，实际费用是1700元，通过处方细信息查询，初审人员发现很多检查是违规行为。进入复审阶段后，复审员可看到病例信息，病例费用信息，以及违规的信息都会显示出来，经过二次核查，患者在一日内开出10支胰岛素，已经超出病种开药标准。那么就形成审核报告，打印出来交给定点医疗机构，通过大数据，临床医学知识库等方式排查，做到有理有据。对于定点医疗机构和参保人员在医保违规处罚方面主要有： 1. 视情节轻重按《医保协议》相关规定给与通报批评、暂停医保结算、拒付违规金额、违约处罚等严肃处理； 2. 对参保患者有医保违规行为的将给予暂停享受医保待遇等处罚； 3. 对定点医疗机构和参保患者有弄虚作假以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金请假严重的，将有关负责人移交司法机关，按刑法266条规定以诈骗公私财物罪依法追究刑事责任；

　　医疗机构出院结算处 摄影：李哲

　　“先住院后结算”医疗服务新模式 无门槛入院治疗

　　青海省另一创新医疗服务亮点是“先住院后结算”医疗服务模式。从2012年9月起，在省、市、县、乡四级医疗机构全面实施。

　　据悉，“先住院后结算”医疗服务模式彻底结束了以往“先交押金再住院”、“有病没钱难住院”的医疗服务旧模式，有效避免了患者因交不起押金而延误救治，为患者节约了救治时间，诠释了“敬畏生命、患者至上”的服务理念。此举一经推行，便受到了广大群众和社会各界的普遍赞誉，不但润滑了医患关系，而且促进了诚信社会的发展。据统计，此项制度实施以来，全省超100万患者享受“先住院后结算”医疗服务，无一例恶意欠费行为发生。

　　记者一行来到西宁市社会保险事业管理局 摄影：李哲

　　在此基础上，西宁市第二人民医院还打造出信息化病例查询、移动式缴费，护士iPad查房等一系列高效率的服务。

　　据西宁市二医院负责人介绍，患者出院时，工作人员推着服务车到病床旁就可以办理手续，每个科室配备一名工作人员，也相当于一机一人。医生和护士则利用“移动办公”系统实施精准查询病历，只需点开IPAD办公系统，患者的信息资料便一目了然。据悉，未来还将逐步建立以大数据、云计算为优势的医疗联合体信息平台，加速发展移动医疗，与日俱增的政务及商务对医疗大数据的需求，推动医疗信息化接近爆炸式发展的临界点。

　　西宁市卫生计生委副主任郭伟提出，目前面临的一点不完善之处是商业保险公司与医院之间的信息化建设有所欠缺，每月派人定期来医院用医院内部系统进行人工审核合乎规格的病人信息，没有建立真正的进行医院和商业保险公司信息互联，某种程度上也就影响了效率。（记者：李哲）