一问公立医院改革：医联体能否走得通？【3】

体制改革是唯一出路

组建于2003年的大庆油田总医院集团，现拥有2个三级医院、8个成员医院和55个社区卫生服务中心，是一家相对成熟的具有庞大终端服务网络的大型医院集团。

大庆油田总医院总经理刘湘彬说，即使如此，他们也遇到了许多不可预计的困难。

刘湘彬 黑龙江大庆油田总医院集团总经理

“集团想把所有医疗机构合到一块儿，成为一个单位，在内部想实现分层次的医疗。但是，目前一二级医院还是那样的不景气，不是说不努力，而是说有很多的政策在左右着我们。”刘湘彬举了个例子：“患者在三级医院看病，拿到医生开的处方，就像圣旨一样。回到社区，要求社区医院照着处方开药。但社区医院呢？只能卖基本药物，你变个样子，患者就不干了。结果，我们本来已经做得很好的社区，一下子又没有人来看病了。”

此外，每年医保的总额控制指标是按上一年度的实际发生额测算的，组成联盟后，下级医院医保总量极有可能超支。

据了解，未来两三年，北京市将建立20个以区域医疗中心为主体的医疗联合体。北京市卫生局局长方来英曾表示，医联体的建设缺乏政策工具的支持，面临医保、编制、财政等多个环节的制约。

医改研究专家钟东波认为，医联体能否进一步发展，取决于其发展的主要障碍在多大范围、多大程度、多快速度被克服或解决。

那么，谁会是解决障碍的最大推动力呢？

钟东波认为，基层医疗卫生机构、患者、医保部门不是积极主动推动医联体的第一行动集团。就公立医院而言，市场推动机制难以做到全面、普遍以及和政府目标始终一致。医保推进机制近期看不到可能性。他认为，近期唯一可能全面、普遍运用的是行政推动机制。

不少院长表示，治理机制和运行机制改革对于医联体发展十分重要。

牛峰海 山东济宁医学院附属医院副院长

现有情况下，真正的优质医疗资源还是集中在大医院。给社区医院投入资金、设备、提高社区医生的工资，并不能有效地提高其医疗水平。目前，不少医联体都是采取大医生到社区的办法。但这种办法也面临着很多阻力。牛峰海说，这些医生为什么要去社区？需要有激励机制。“我们医院做了内部规定，三年培训的住院医生，必须到社区工作1年。这样就把大医院的技术带到了社区。”他认为，必须通过制度、待遇的调整，才能让优质医院真正下沉下去，这个过程还需要政府的大力支持。

有专家指出，卫生行政部门有必要以政府职能转变为契机，借助政策和法律手段来调节、引导、管理和规范医院集团化改革方向，形成医院“产权分明、权责明确、政企（事）分开、管理科学”的高效管理体制。

杨星林指出，现阶段的医联体其实是牺牲了一部分大医院的利益的。“比如我们不收管理费，还向二级医院输出管理和技术，对方才有积极性。”期待将来能有配套政策，调动医务人员积极性，才能有助于医联体的持续发展。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员则认为，医联体要有效发挥作用，必须突破一些体制上的约束，使医院管理层获得人事和经营自主权。