心衰治疗：早诊早治，用好“金三角”药物

　　每年的11月26日是“全国心力衰竭日”，今年的主题是“认识心衰，早诊早治”。日前，在由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国健康促进与教育协会联合召开的“2016全国心力衰竭日”主题活动会议上，专家表示，心力衰竭（简称心衰）已经成为全社会的健康大敌。在心衰的防治上，需要做好危害因素的防控，并规范使用治疗药物，以改善患者预后，减少因心衰加重而再住院和死亡率的增加。

　　实现早诊早治是防治重点

　　心衰是各种心血管疾病和相关疾病的严重阶段和终末阶段，也是目前心血管疾病导致患者死亡的第一原因。据统计，心衰是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者的长期预后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、肠癌等癌症的2~3倍。在射血分数降低的心衰患者中，45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死。

　　随着我国社会老龄化进程的加速，高血压、冠心病、糖尿病等疾病的发病率逐年增加，导致我国心衰发病人数正在迅速攀升，防治工作十分迫切。中国高血压联盟主席刘力生教授表示，防治心衰重点是“早诊”。一般来说，可使心脏负荷过重或能造成心肌损伤的因素都会导致心衰的发生。对于心衰的高危人群，如高血压、糖尿病、冠心病患者，要积极治疗，延缓发展成为心衰的进程。如果患者在治疗过程中出现心衰症状，比如运动后呼吸困难，夜间平卧后气短、咳嗽等等，体格检查有肺部啰音、双侧踝关节水肿等，就应该考虑是否发生了心衰。这时要督促患者尽早到医院就诊，明确心衰的原因，找出心衰的诱因，尽早启动心衰的规范化治疗。这是需要明确的临床任务。

　　虽然心衰是不可逆的疾病，但心衰是可防可治的。刘力生介绍说，心衰的治疗重点是“早治”。最新的心衰防治指南提出，要将心衰的防治关口前移。最新的心衰防治指南将心衰分为ABCD四个阶段：A期就是有了危险因素，如糖尿病、冠心病、高血压，但是心脏的结构、功能没有改变，还没有心衰的症状；B期就是患者已患心肌梗死，此时心脏的结构发生了改变，但没有心衰的症状；C期就是心脏结构已经改变，也出现了心衰症状；D期就是在治疗过程中需要对患者采取特殊办法，如长期静脉使用血管扩张药物等。她指出，在这四个阶段的早期阶段就应该进行治疗，控制血糖、血压。

　　北京协和医院副院长张抒扬教授表示，心衰患者的心脏很脆弱，很容易因为各种原因导致再住院，比如盐摄入增加、呼吸道感染、发热等都是再住院的原因，因为这些因素增加了心脏的负荷。有的因素甚至连医生都想不到，比如重度雾霾的天气，可能会引起心衰患者增加。所以，减少心衰患者病情加重或者再次住院等情况，需要全社会共同努力，做好系统性防治工作。

　　“金三角”药物使用需要更规范

　　谈到心衰的治疗，张抒扬教授表示，我国现在对心衰的治疗和国际先进水平相比各个方面都有差距，还有非常大的提升空间，无论是在改善症状还是改善预后方面，都需要做得更好。据她介绍，多个研究都提出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，这三类药物被称为治疗心衰的“金三角”药物。以ACEI为例，它是公认的治疗心衰的基石和首选药物，但是在临床实际应用中仍然普遍存在着使用率不足、剂量不达标的问题。她强调，应当重视这三类药物的规范使用，在ACEI和β-受体阻滞剂的使用上，要尽早启动。

　　张抒扬说，规范治疗就是要个体化，从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到不同的患者能耐受的最大剂量。而目前由于认识不足，或者对于药物规范掌握不好，一方面有太多的患者没有用上这两类药物；另一方面，用了这两类药物的患者，使用剂量也不够，只停止在初始剂量上。因此，还需要对医生加强培训，提高医生对于心衰药物治疗规范化管理的水平。同时要告知患者这些药物是需要终生服药的。她指出，要重视对整体心衰患者的管理，建立防控体系，这样才能够使患者终生获益。

　　中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员张健教授也表示，防治心衰，要求临床医生要不断更新诊疗观念。不仅要关心心衰的短期治疗目标，也就是抢救患者，改善症状，挽救生命；更重要的是要实现长期的治疗目标，也就是提高患者生活质量，防止和延缓心肌重构这个关键环节的进展，进一步降低心衰患者的病死率和再住院率。很多患者不了解心衰发生和发展的特点，在症状稍微好转后即自行停药，也没有进行合理的生活管理，从而导致疾病反反复复发作，反反复复住院、病情加重甚至走向死亡，给社会和家庭带来巨大负担。他认为，医生应该明确心衰的诊断，告知患者患有心衰并指导患者正确认识心衰，同时加强患者的院外管理，构建“院内诊治+院外管理”体系，对心衰患者进行全面管理，切实提高患者生活质量。（记者 朱国旺）