规范化可复制的随访新模式是如何炼成的?医界大咖来解密

许晓华

2016年10月14日15:40  来源:人民网-健康卫生频道
 
原标题:规范化可复制的随访新模式是如何炼成的?医界大咖来解密

  人民网北京9月20日电 (许晓华)病人随访,几乎每家医院都会做,但究竟细到什么程度?有没有标准化可复制可操作的流程?就是考验各个科室“真功夫”的时候了。

  自2011年刘兴鹏主任从北京安贞医院调入朝阳医院开始,北京朝阳医院房颤中心正式开展随访工作,截止目前,共随访患者4000余人,收集资料6000多份,平均每天随访40到50人。所有房颤病人都是终身随访。在收获患者好评的同时,也积累下了大数据财富。

  9月18日,由北京朝阳医院房颤中心、哈特瑞姆心律专科医生集团主办、杏树林支持的“房颤规范化随访体系建设及互联网作用研讨沙龙”在北京举办,来自全国各地30余位心内科医生与北京朝阳医院房颤中心的随访团队“共话”随访心得和体会。

  新模式为房颤随访插上“隐形翅膀”

  打造房颤患者的管理体系,首先要建立团队,包括电生理医生、专业护士以及固定的房颤门诊,通过相互的协调和密切沟通,推动随访工作的开展。曾有国外研究显示:专业护士对房颤患者进行管理,患者住院率和死亡率均会降低。

  作为北京朝阳医院房颤中心专职随访护士,卢晓英在患者准备住院时就开始与其接触,除了解答院前的各种检查、基本用药情况、以及手术禁忌等专业问题,随访护士还负责解答医保问题、入院须知等相关生活类问题,并且开始给患者建立电子病历。

  患者出院时,随访护士会建立起随访通道,每年随访时不断更新联系方式。目前针对房颤的术后患者,随访护士会在两年内开展密集随访,此后每年随访一次。有很多需要终身服药的患者从2011年开始,就一直跟随卢晓英随访到现在。

  “早期是不停的接触病人,让病人信任我,现在是病人反过来找我。我们也收获了病人的信任。”卢晓英说。

  随访主要分为三个部分——院前、院中和院外。房颤中心护士长陈汝明表示,专业随访护士需要定期和不定期向患者收集相关的数据。从生活照顾上给予患者一些评估,加强院外随访的依从性,避免不安全事件的发生,最后达到患者的满意。

  目前,随访护士多为高年资护士,具有高度责任感,除了护士的常规工作以外,随访护士还需要掌握特殊的技能,比如简单的心电图识别,24小时心电图的分析等。

  陈汝明认为,房颤随访的新模式体现了护士工作的价值,不仅转变了让医护人员的观念,还让护士工作时更主动。“就像在我们身上插上了一双隐形的翅膀,带着我们向更高更远的目标发展。”

  温暖式沟通,让随访不再冰冷

  随访的目的是为了提高医疗服务质量,随访的过程则是为病情追踪、术后评估、诊疗效果总结做数据积累。

  图为北京朝阳医院房颤中心副主任田颖

  北京朝阳医院房颤中心副主任田颖表示,随访分为很多种,比如院级随访、机构级随访的级别很高,但患者的依从性却不高,造成的原因是缺少与患者持续沟通产生的感情。“相较于这些随访,我们中心的目的是让随访不再变得冷冰冰。”

  持续随访、坚持患教、随时解答,是朝阳医院房颤中心一直要求并践行的“十二字箴言”。田颖表示,要做到有温情的随访,用心对病人进行随访,关心每一个点点滴滴。医生随访前进一小步,医患关系就能跨出一大步。

  “温暖式随访,感动式医疗”。目前,80%的病人入院前,房颤中心就已经开展统一管理,预约入院。随访护士会提前告知病人医院路线、周边食宿情况、就诊流程、住院安排等相关事宜,通过这些沟通与患者建立起初步的信任。

  五年来,房颤中心没有发生过重大医疗纠纷,患者随访的依从性极高,收获了无数患者的信任,更多患者来到朝阳医院房颤中心,这个良性循环对医生、医院乃至整个社会都起到了积极推动。

  借助互联网,建立生态随访系统

  在北京朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏看来,随访工作对医生、病人,以及企业都十分有帮助。“房颤是一种慢病,患者以老年人居多。对病人来说首先要考虑安全,其次是疗效。通过随访可以改善病治疗的依从性,进一步保证患者的安全。”

  图为北京朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏

  此外,随访还可以提高病人的满意度,“这是很重要的医疗质量反馈指标,我们病房的满意度高居全院前列。因为病人出院后,随访护士就会打电话进行沟通,在医患关系紧张的背景下,随访让医患关系得到很好的改善。”刘兴鹏说。

  刘兴鹏表示,从1999年开始采取传统手段进行随访,后来面临了很大难题,最直接的困难是工作量巨大,且临床工作烦琐。目前借助互联网可以提高效率,改善随访效果,还可以帮助医生拿到以前留存不下来的数据,对临床和科研均有帮助。

  “互联网通过模块化的方式,减少随访工作中的漏洞,使得质量均质化,还可以起到将经验更快推广和复制的作用。”刘兴鹏说,“在目前的形势下,我们希望借助互联网向基层医疗倾斜,早年病人都是我们自己随访,但现在很多工作需要由基层单位管理。我们希望以房颤作为抓手,通过移动互联网的手段让基层医生把出院后的病人管起来,建立一个生态随访系统。”

  最后,杏树林创始人张遇升介绍,在美国有一个职业叫 Disease manager或illness manager,是医院或保险公司雇来专门做患者的管理。这些人常常是护士或者是有一定的公共卫生背景,经过专门的培训用专门的工具做随访工作。“未来,这将会是中国医疗的一个新职业,可以通过医院体系创立这个职业,也可以由类似于杏树林这样的第三方来做。”

  结合中国的医疗情景,张遇升认为规范化随访模型应该由三个关键要素构成:工具、流程和专门按流程来操作工具的人。随访护士按照某一种疾病的随访流程用一个工具包,包括微信、电话、数据表等组合成一个随访解决方案,把患者管理做成闭环。

(责编:马晓慧、许晓华)

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