老年患者因生理功能减退，对药物处置能力下降，且因多病共存常多重用药，易出现药物相互作用，发生不良反应和药源性疾病。近日，在由中国药学会科技开发中心、四川大学华西医院等主办的第三届慢病管理学术研讨会上，与会专家围绕老年慢病药学服务展开探讨，强调了在老年人生理独殊性的前提下，对其用药须注重个体化原则，首要保证安全用药。

老年人生理变化不容忽视

中南大学临床药学研究所副所长、中南大学湘雅二医院药学部副主任张毕奎主任药师表示，老年人具有其独特的生理特点：首先，肝微粒体代谢酶活性降低，对某些药物的代谢能力下降，药物在体内血药浓度升高或蓄积，易引起药物不良反应或中毒；其次肌酐是肌酸脱羧形成，而肌酸是肌肉组织的代谢产物，老年人肌肉含量降低，所以往往血肌酐无明显升高，但肾小球滤过率已经下降，对药物的排泄能力降低，易导致药物在体内蓄积；第三，随着年龄的增长，脂肪组织相应增加，而非脂肪组织的肌肉和体液减少，影响药物在体内的分布容积及血药浓度，脂溶性药物在体内分布容积增加，而水溶性药物则相应减少。

解放军总医院老年内分泌科田慧主任医师以老年糖尿病患者为例谈到，老年人是糖尿病高发病人群，其主要特点为：老年糖尿病患者常合并多重心血管疾病（CVD）的危险因素，存在不同程度的心血管病变，并且其潜在的脏器功能减退，尤其是心、肾功能发生损害；其次，老年糖尿病患者餐后血糖高，血糖波动大更常见，对降糖药敏感，发生低血糖风险高，且对低血糖耐受性差，继而更易发生严重低血糖，常引起严重不良后果甚至死亡；第三，老年人常常将多种药物与降糖药同时使用，发生药物相互作用和不良反应风险明显增加，且由于老年综合征的存在，如听力、视力减退，认知功能下降，机体反应和自我保护能力降低，老年人对发生不良反应不易察觉，易导致严重后果发生。

“老年精神病类疾病的发生率正以不易察觉的速度增长。”四川大学华西医院药剂科临床药师卢静博士介绍，老年人受生理机能减退、多种疾病共存等因素影响，极易患精神疾病，以抑郁、焦虑、老年痴呆为主。此外，其他疾病极易伴发精神类疾病，如心血管疾病常伴发抑郁、焦虑障碍。老年人常由于各种躯体不适症状就诊于综合性医院各科室而非精神科，因此老年精神疾病误诊率和漏诊率比较高。

综合评估 个体给药

“老年糖尿病群体存在异质性，表现为生理病理年龄跨度大，疾病谱各不相同，自我管理和调整能力差异很大，生活习惯相差很大，医疗条件差异也很大。”田慧表示，老年人是患糖尿病的主流人群，其临床特征相差很大，老年前患病和老年后患病的个体差异很大，需要综合评估和管理，全面综合控制危险因素。老年人降糖治疗的目的在于，改善高血糖引起的代谢异常，减缓血管病变的发生和发展，防止脏器功能衰竭，提高生活质量，延年益寿。

田慧强调，老年人应用降糖药应“安全性第一，有效性第二”，根据糖代谢调节水平合理应用降糖药，以口服降糖药为基础，必要时联合用药，或联合胰岛素治疗，避免发生严重低血糖和体重增加，减少血糖波动，长期稳定控制血糖。

田慧建议：“老年糖尿病的治疗，要以个体化治疗为目标，加强生活方式管理。”注意个体差异，提高治疗的顺应性。用药应从小剂量开始，缓慢加量，可2~3种药物联合治疗；注重个体化给药，以避免发生严重不良反应，并注重多种药物间的相互影响。此外，还要注重治疗理念的宣传，改进不合理的生活习惯；提倡早预防、早诊断、早治疗、早达标的“四早”原则，尽可能接近同龄健康老人的各项指标。

卢静在介绍老年患者抗抑郁药的使用原则时，也强调要用药个体化，使用最低有效剂量。由于老年人的生理特点及药物在体内的药动学发生改变，药物的剂量需根据改变参数做调整。此外，由于部分抗抑郁药受肝药酶的影响，应注意与其他经相同肝药酶代谢的药物间相互作用。

卢静以抗抑郁药为例，介绍老年人抗抑郁药的选择及剂量调整：老年人一线的抗抑郁药为选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）类药物，主要包括舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明等。其中，艾司西酞普兰起效最快，氟西汀较慢；氟西汀和舍曲林适用于伴有感情淡漠、无精打采、嗜睡的患者，不适用于伴焦虑和失眠的抑郁患者；氟伏沙明和帕罗西汀最具镇静作用；舍曲林和西酞普兰相互作用最小；帕罗西汀治疗焦虑最佳；艾司西酞普兰和舍曲林耐受性最好。“在老年抑郁患者的一线治疗中，舍曲林的成人常见剂量是50~200毫克，老年人的起始推荐剂量是25~50毫克；艾司西酞普兰成人常见剂量是10~20毫克，老年人的起始推荐剂量是10毫克。而三环类抗抑郁药（TCA）因其具有较大的抗胆碱能反应，如口干、便秘、排尿困难、视线模糊及心血管副作用，如体位性低血压、心动过速等，在老年患者中不作为常规治疗药物，且初期使用还易致焦虑恶化。

卢静强调，抗精神类药物不当使用对老年人影响巨大，在老年患者中应根据个体情况，制定和调整用药方案，达到安全、有效用药的目的。（记者 白 毅）

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