气道异物“安静”诱发儿童急症

新春佳节将至，在阖家团圆之时也要留心潜藏在儿童身边的安全隐患。走亲访友、亲朋聚餐、给孩子购买玩具，这些大人眼中的平常之举，都可能成为意外伤害儿童的源头。

从近年来节假日儿童医院接诊的意外伤害病例情况看，气道异物大概占到10%左右。其中，花生、松子等坚果及果壳皮，笔帽、玻璃球、塑料纸等物品，是最为常见的“祸首”。许多意外的发生，与家长粗心大意，看管、照顾孩子不尽责有直接关系。而儿童被异物侵入气道后，初期往往会出现“无症状的安静期”，极易导致病情延误、误诊。

周岁内意外死亡四成因气道异物

气道异物，临床上一般是指喉、气管及支气管外入性异物。这属于一种儿科急症，严重时可危及儿童的生命。

有调查显示，1岁以内的意外死亡病例中有40%是由气道异物所致。近年来，儿童气道异物的病例越来越多。仅北京儿童医院支气管镜室实施的气道异物取出手术，年均超过300例。

常见的异物分为两类。外源性：瓜子、花生、果核、笔帽、骨头渣、塑料、薄膜等。内源性：肉芽（即寻常疣，由人类乳头瘤病毒引起的表皮良性赘生物）、假膜（由坏死的白细胞、细菌和其他物质组成的膜状物，常位于扁桃体和靠近咽喉的部位）等。

儿童气道异物大多是外源性的，常发生于3岁以下婴幼儿，我们见过年龄最小的病例仅4个月，当然也不乏学龄儿童的病例。分析来看，导致气道出现异物的原因主要有几个：小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差；喉头保护性反射功能不良；进食时哭、笑、打闹；将一些小玩具，笔帽、珠子等物品含于口中玩耍，当受到惊吓、哭闹或深吸气时将异物误吸入呼吸道；重症或昏迷的孩子，因吞咽反射减弱或消失，将呕吐物、食物或牙齿呛入气道。

留意“无症状的安静期”

常规情况下，孩子发生异物误吸是有症状可循的。比如，有发热、刺激性咳嗽、呼吸困难等表现，部分病例有声音嘶哑或失声的症状。如无呼吸道感染而突然无故剧烈咳嗽，家长们更要重视“异物吸入”的可能性。异物嵌于声门区，可发生严重呼吸困难,甚至窒息死亡。若异物停留时间较长，则导致疼痛和咳血等症状。

需要特别留意的是，当异物被吸入支气管后,可滞留于与异物大小及形状相应的气管或支气管内。此时，患儿可能不会出现症状，或仅会轻度咳嗽、呼吸困难。如果孩子不明所以，或是有意隐瞒，这种病例就容易被忽视，因此在临床上又被称为“无症状的安静期”。等时间长了，将引发患儿慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等疾病，严重者还将并发气胸、纵隔气肿、心力衰竭等。

另外，气管异物的症状很容易与几种疾病的症状发生混淆，在此介绍这些病的临床症状，以便家长理解。一是支气管哮喘：常有反复喘息发作，有过敏体质或家族病史，雾化平喘治疗往往有效。二是肺炎：支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染病史及发热等症状，肺部常有湿罗音，而无明显的单侧呼吸音降低。三是支气管内膜结核：通常有与结核患者的密切接触史，结核菌素实验阳性，长期有低热、乏力、盗汗的表现。

确诊气道异物支气管镜最“准”

有的异物被自行咳出之后会引起反射性呕吐及呼吸困难，但片刻后症状将减轻或缓解。但异物自行咳出的几率只在1%左右，因此必须设法将异物取出。

X光下的透视检查是气道异物检查的首选，且简便易行。而支气管镜检查是确诊气道异物最直接、最准确的方法。

对于体积较大，位置在大气道的异物，像笔帽、骨片、铁钉等，应在全身麻醉下进行，并尽量选择大号的硬式气管镜取出，以便更好地保护异物顺利出声门。像图钉、大块橡皮等异物，从声门取出时容易被声带刮脱引起窒息，应考虑做气管切开，从气管切开口处取出。像玻璃球和某些体积大的、光滑的玩具，在气管镜下难以钳出，可以开胸切开气管、支气管取出。对于体积小，位置深的异物，需要使用软式支气管镜取出，麻醉方式可以采用局部麻醉。

总之，针对不同性质的异物应采用不同的取出方法。硬的不易脆碎或松散破碎的异物，宜用异物钳或网篮取出；腐烂松散的植物性异物，宜用支气管内局部冲洗加吸引的方法取出；粉末状固型物，宜用先支气管冲洗再支气管、肺泡冲洗的方法。另外，对迁延性或慢性支气管异物，除取出异物外，还要去除包裹异物的较大肉芽以及抗感染治疗。

实际上，对于急症患儿最重要的是误吸异物的病史，一般家长都能详述。但慢性病例往往误诊为肺炎，这时可作胸部X线透视或肺CT检查协助诊断，必要时做支气管镜检查。此外，对于不透X线的异物可做螺旋CT和气道重建，以显示异物所在的部位及大小。

提醒

3岁以下不应吃花生

对于家长来说，儿童气道异物是完全可以预防的。我们建议，3岁以下小儿不应喂食花生、瓜子、豆类及其他带核类食物。

在儿童进食时，不要追跑打闹以免其跌倒导致误吸；不要惊吓、逗乐、责骂，以免其哭闹误吸异物。同时，家长要教育孩子改掉口含笔帽、哨、小玩具的坏习惯。如发现孩子口中含有异物，要耐心劝导其自行吐出，不可责骂或强行挖出，以免使异物被深吸入气管、支气管。小孩呕吐时，应该把他的头偏向一侧，使其容易吐出，避免吸入气管。

一旦发现可疑异物吸入，应将孩子送往就近医院救治。若发现孩子气道梗阻情况严重，需要立即自救，可采取Heimlich（海姆立克）急救法。这种急救法的原理是利用冲击腹部-膈肌下软组织，产生向上的压力，压迫两肺下部残留的空气形成一股气流向上冲入气管，将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。对幼小儿童的操作方法是救护人坐着，让儿童背靠救护人坐在其腿上，救护人用双手食指和中指用力，向后上方挤压患儿的上腹部，挤压后随即放松；也可将儿童平放仰卧，救护人用上法进行挤压。

Heimlich手法自救虽有成效，但也可能产生合并症。如：肋骨骨折、腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂。若救治者手法不熟练、操作过于紧张、小儿不配合，则往往起不到良好的效果。因此，如孩子仅是呛咳、轻度喘息时，应立即前往医院耳鼻喉科或急诊室首诊。我们反对家长用手伸入孩子嘴中抠取，这样做往往会将异物推至声门下，导致完全性的气道梗阻直至死亡。

病例

塑料

4个月婴儿在脱离家长照护的情况下，与4岁的哥哥玩耍。哥哥将鞭炮的包装皮喂入婴儿口中，导致其误吸到气道中。

鱼骨

8个月婴儿进食时，被家长喂食碾碎的鱼肉，但其中的鱼骨未剔除干净，误吸入消化道。

笔帽

12岁小学生口含笔帽玩耍时不慎误吸，因不敢告诉父母实情，经基层医院按肺炎治疗一月有余才被发现气道中有异物。此时，常规方法已无法取出，最终经支气管镜利用冷冻探头冰冻后取出。（北京儿童医院 郭琰）