气道异物“安静”诱发儿童急症

2017年01月20日08:20  来源:北京日报
 
原标题:气道异物“安静”诱发儿童急症

新春佳节将至,在阖家团圆之时也要留心潜藏在儿童身边的安全隐患。走亲访友、亲朋聚餐、给孩子购买玩具,这些大人眼中的平常之举,都可能成为意外伤害儿童的源头。

从近年来节假日儿童医院接诊的意外伤害病例情况看,气道异物大概占到10%左右。其中,花生、松子等坚果及果壳皮,笔帽、玻璃球、塑料纸等物品,是最为常见的“祸首”。许多意外的发生,与家长粗心大意,看管、照顾孩子不尽责有直接关系。而儿童被异物侵入气道后,初期往往会出现“无症状的安静期”,极易导致病情延误、误诊。

周岁内意外死亡四成因气道异物

气道异物,临床上一般是指喉、气管及支气管外入性异物。这属于一种儿科急症,严重时可危及儿童的生命。

有调查显示,1岁以内的意外死亡病例中有40%是由气道异物所致。近年来,儿童气道异物的病例越来越多。仅北京儿童医院支气管镜室实施的气道异物取出手术,年均超过300例。

常见的异物分为两类。外源性:瓜子、花生、果核、笔帽、骨头渣、塑料、薄膜等。内源性:肉芽(即寻常疣,由人类乳头瘤病毒引起的表皮良性赘生物)、假膜(由坏死的白细胞、细菌和其他物质组成的膜状物,常位于扁桃体和靠近咽喉的部位)等。

儿童气道异物大多是外源性的,常发生于3岁以下婴幼儿,我们见过年龄最小的病例仅4个月,当然也不乏学龄儿童的病例。分析来看,导致气道出现异物的原因主要有几个:小儿臼齿未萌出,咀嚼功能差;喉头保护性反射功能不良;进食时哭、笑、打闹;将一些小玩具,笔帽、珠子等物品含于口中玩耍,当受到惊吓、哭闹或深吸气时将异物误吸入呼吸道;重症或昏迷的孩子,因吞咽反射减弱或消失,将呕吐物、食物或牙齿呛入气道。

留意“无症状的安静期”

常规情况下,孩子发生异物误吸是有症状可循的。比如,有发热、刺激性咳嗽、呼吸困难等表现,部分病例有声音嘶哑或失声的症状。如无呼吸道感染而突然无故剧烈咳嗽,家长们更要重视“异物吸入”的可能性。异物嵌于声门区,可发生严重呼吸困难,甚至窒息死亡。若异物停留时间较长,则导致疼痛和咳血等症状。

需要特别留意的是,当异物被吸入支气管后,可滞留于与异物大小及形状相应的气管或支气管内。此时,患儿可能不会出现症状,或仅会轻度咳嗽、呼吸困难。如果孩子不明所以,或是有意隐瞒,这种病例就容易被忽视,因此在临床上又被称为“无症状的安静期”。等时间长了,将引发患儿慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等疾病,严重者还将并发气胸、纵隔气肿、心力衰竭等。

另外,气管异物的症状很容易与几种疾病的症状发生混淆,在此介绍这些病的临床症状,以便家长理解。一是支气管哮喘:常有反复喘息发作,有过敏体质或家族病史,雾化平喘治疗往往有效。二是肺炎:支气管异物极易误诊为肺炎,但肺炎常有上呼吸道感染病史及发热等症状,肺部常有湿罗音,而无明显的单侧呼吸音降低。三是支气管内膜结核:通常有与结核患者的密切接触史,结核菌素实验阳性,长期有低热、乏力、盗汗的表现。

确诊气道异物支气管镜最“准”

有的异物被自行咳出之后会引起反射性呕吐及呼吸困难,但片刻后症状将减轻或缓解。但异物自行咳出的几率只在1%左右,因此必须设法将异物取出。

X光下的透视检查是气道异物检查的首选,且简便易行。而支气管镜检查是确诊气道异物最直接、最准确的方法。

对于体积较大,位置在大气道的异物,像笔帽、骨片、铁钉等,应在全身麻醉下进行,并尽量选择大号的硬式气管镜取出,以便更好地保护异物顺利出声门。像图钉、大块橡皮等异物,从声门取出时容易被声带刮脱引起窒息,应考虑做气管切开,从气管切开口处取出。像玻璃球和某些体积大的、光滑的玩具,在气管镜下难以钳出,可以开胸切开气管、支气管取出。对于体积小,位置深的异物,需要使用软式支气管镜取出,麻醉方式可以采用局部麻醉。

总之,针对不同性质的异物应采用不同的取出方法。硬的不易脆碎或松散破碎的异物,宜用异物钳或网篮取出;腐烂松散的植物性异物,宜用支气管内局部冲洗加吸引的方法取出;粉末状固型物,宜用先支气管冲洗再支气管、肺泡冲洗的方法。另外,对迁延性或慢性支气管异物,除取出异物外,还要去除包裹异物的较大肉芽以及抗感染治疗。

实际上,对于急症患儿最重要的是误吸异物的病史,一般家长都能详述。但慢性病例往往误诊为肺炎,这时可作胸部X线透视或肺CT检查协助诊断,必要时做支气管镜检查。此外,对于不透X线的异物可做螺旋CT和气道重建,以显示异物所在的部位及大小。

提醒

3岁以下不应吃花生

对于家长来说,儿童气道异物是完全可以预防的。我们建议,3岁以下小儿不应喂食花生、瓜子、豆类及其他带核类食物。

在儿童进食时,不要追跑打闹以免其跌倒导致误吸;不要惊吓、逗乐、责骂,以免其哭闹误吸异物。同时,家长要教育孩子改掉口含笔帽、哨、小玩具的坏习惯。如发现孩子口中含有异物,要耐心劝导其自行吐出,不可责骂或强行挖出,以免使异物被深吸入气管、支气管。小孩呕吐时,应该把他的头偏向一侧,使其容易吐出,避免吸入气管。

一旦发现可疑异物吸入,应将孩子送往就近医院救治。若发现孩子气道梗阻情况严重,需要立即自救,可采取Heimlich(海姆立克)急救法。这种急救法的原理是利用冲击腹部-膈肌下软组织,产生向上的压力,压迫两肺下部残留的空气形成一股气流向上冲入气管,将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除,使人获救。对幼小儿童的操作方法是救护人坐着,让儿童背靠救护人坐在其腿上,救护人用双手食指和中指用力,向后上方挤压患儿的上腹部,挤压后随即放松;也可将儿童平放仰卧,救护人用上法进行挤压。

Heimlich手法自救虽有成效,但也可能产生合并症。如:肋骨骨折、腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂。若救治者手法不熟练、操作过于紧张、小儿不配合,则往往起不到良好的效果。因此,如孩子仅是呛咳、轻度喘息时,应立即前往医院耳鼻喉科或急诊室首诊。我们反对家长用手伸入孩子嘴中抠取,这样做往往会将异物推至声门下,导致完全性的气道梗阻直至死亡。

病例

塑料

4个月婴儿在脱离家长照护的情况下,与4岁的哥哥玩耍。哥哥将鞭炮的包装皮喂入婴儿口中,导致其误吸到气道中。

鱼骨

8个月婴儿进食时,被家长喂食碾碎的鱼肉,但其中的鱼骨未剔除干净,误吸入消化道。

笔帽

12岁小学生口含笔帽玩耍时不慎误吸,因不敢告诉父母实情,经基层医院按肺炎治疗一月有余才被发现气道中有异物。此时,常规方法已无法取出,最终经支气管镜利用冷冻探头冰冻后取出。(北京儿童医院 郭琰)

(责编:张瑾琳、张希)