刚刚过去这一年里，46万深圳市罗湖区的居民，差不多是罗湖常住人口的一半——拥有了自己的家庭医生，他们的日常生活有了一名专业“健康导师”。

高血压糖尿病等慢性病的日常监测和用药指导、失眠焦虑头疼脑热腰酸背疼身体有任何的不适，都可先打医生“熟人”的电话求助。事实上，许多的居民和他们的家庭医生，已经成为朋友，家庭医生担纲了他们健康的“守门员”。

这一切的背后，是深圳在一个百万级人口的城区进行的系统医改试验：完全改变现有医疗服务供给方式，将以大医院治病为主的医疗服务格局转变为以保居民健康为主的医疗服务格局，从有病治病转变为用预防保健减少疾病的发生。

开始探索改革的时候，罗湖设定了一个简单朴素的目标：让居民少生病、少住院、看好病、少负担。

为了达成目标，罗湖分了三个步骤实施。第一步，把所有区属公立医疗机构（5家医院、35家社康中心）整合成一体化的医院集团。首先实现资源集约，比如放射科、检验科就只有唯一一个科室，各医院不再重复设立，利用互联网整合资源。这种整合又让医院与基层社康成为一个共同体，为做强社康铺平了道路。

第二步，做强社康中心。医疗行业公认，20%的基础医疗服务可以解决80%的医疗健康问题。通过预防和便捷的基础医疗服务，减少大病、重病的发生率，提升民众健康水平，可有效降低社会的整体医疗花费。整合后的罗湖医院集团不扩建医院，而是将优质资源下沉，做最强的社康中心，办“老百姓家门口最好的医院”。大力改善社康中心的条件及设施；以30万年薪全国招聘，引入高水平全科医生，充实到各个社康中心，担任居民的家庭医生；多渠道全方位提高全科医生的业务水平，包括定期从澳大利亚请来全科专家开展业务培训，让全科医生从理念到执行力不断“升级换代”。2016年，辖区46万居民签约拥有了家庭医生，2017年，罗湖计划让70万居民签约拥有家庭医生，达到罗湖常住人口七成的比例。

罗湖还对1350名社区管理人员进行培训，让他们与家庭医生一起负责居民健康。在社区实施有效的预防措施和开展健康知识讲座：给60岁以上辖区居民家庭免费安装防跌倒扶手，预防居民发生跌倒事件；免费给辖区老人接种肺炎和流感疫苗；到小学给孩子们免费讲健康，告诉他们什么是健康饮食，如何从小养成良好的卫生习惯；通过基因检测和传统方法筛查癌症等，希望在罗湖的居民中不会出现体检才发现的晚期癌症患者。

第三步，进行医疗保险支付制度改革。在深圳市区多部门联动之下，尝试辖区居民的“医保费用总额预付”。

当前基本医疗保险按人头付费，按项目付费，按病种付费，对医院和医生来讲，病人越多、病情越重，手术做得越大，收入就越高，这与百姓健康利益背道而驰。

罗湖医疗保险支付制度改革的方式是，以上一年签约罗湖医院集团家庭医生服务的居民医保花费总额为基数，加上深圳市的年度人均医保上涨率，总额预付给罗湖医院集团，年终结算，盈亏都归医院集团。

比如一个家庭医生团队去年管理100个高血压病人，有5个发生脑出血，花费100万元，今年管理得更好，只花了60万元，那么节省下来的40万元就归团队所有，而如果管理得不好，发生了10个脑出血，那么团队就赔了。这就迫使医疗机构积极主动去做疾病预防。居民越健康，医生薪酬越高，医院、医生、患者和政府的利益都是一致的。

签约的罗湖居民仍然可以自由选择看病的医院，去广州、北京、上海都可以，花费的医保费用社保部门统计后与罗湖医院集团核算。这倒逼着医院集团必须做实做好服务，真正提升签约居民的健康水平，减少大病、重病发生率，才能获得经济效益。

改革一年多来，罗湖医院集团向社区卫生服务中心下沉的医务人员增加35%，集团35家社区服务中心诊疗量同比增长94.4%，达到155万，罗湖居民愿意到社区服务中心看病了。罗湖医院集团社区卫生服务中心医务人员的薪酬待遇提高30%。1月19日召开的深圳市罗湖区七届人大二次会议上，罗湖区区长聂新平透露，过去一年，医院的运营成本、患者的看病费用实现了双下降。

社区来了“洋医生”

在门诊现场观摩了几天博戈理教授给患者接诊看病之后，罗湖高薪引进的全科医生专家、东门社康主任尹朝霞教授觉得，医生们急需提高的一项技能是，如何与患者愉快地聊天。

Grant Blashki是澳大利亚一名全科医生，墨尔本大学纳塞尔全球健康研究所副教授，在澳大利亚有自己的私人全科诊所。他更喜欢别人称呼他的中文名“博戈理”，意为“一个广博地探索道理的人”。与博戈理一起坐诊的还有蒙纳仕大学高级研究员杨辉教授，两人组成一个全科医生团队。

罗湖医改的一个核心思路就是使基层更强、专科更专。其中，全科医生成为罗湖医改棋盘中重要的“落子”之一。为了提高社康中心全科医生的水平，罗湖开出“30万元以上年薪”公开在全国招聘全科医生，并高薪聘请博戈理和杨辉传授澳大利亚先进的全科医学经验，打造深圳的全科医生体系。博戈理和杨辉每年两次、每次至少两周时间在罗湖医院集团的社康中心坐诊、培训、带教。

你能看到医生的眼睛吗？许多人都有这样的体验，生病到医院看医生，挂号排队，进了医生的诊室，忙碌中的医生头也不抬就是一句话，哪儿不舒服？检查开药，也许整个流程都结束了，自己都没好好看清医生的眼睛。

“从问诊可以看到，澳大利亚全科医生对患者的同理心是发自肺腑的，也非常有沟通技巧，一个问题就能拉近医患之间的距离，我们自叹不如。”尹朝霞说。

文华社康的谢先生（化名）今年76岁，患糖尿病多年，而且还有糖尿病肾病，经常要做血液透析，还患有严重的骨质疏松。在问诊的时候，博戈理认真询问了谢先生的家庭、生活、营养、经济等状况，交流了病人对自己病情的看法，还仔细询问了其子女的健康问题、家庭成员间相互支持的问题等，整个过程花了半个多小时。

看个病，还被医生把家庭成员的健康状况和关系问个一清二楚，谢先生感觉很奇怪，觉得这个“洋医生”有点八卦。“其实不然，了解患者生活背景，的确能帮助医师照顾病人的身心健康。”文华社康的全科医生陈晓敏解释说，若全科医生只把注意力集中在身体问题上，而忽略家庭及生活状况的改变，忽略疾病对患者生活造成的影响，往往不能解决真正的问题。

“诊断”是全科医生服务患者的重要一环，也是一个全科医生专业水平的体现。通常，我们所习惯的看病过程基本是在3—5分钟，而一个全科医生看一个病人需要15—20分钟，有时候甚至更长。

“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”这句话也许是医生职责的最好诠释。在社区，全科医生担负的责任并不只是治好病，而是为患者的健康提供更多帮助和支持。

建立关系（让患者信赖）、诊断病情、健康管理，这是澳大利亚全科医生提供给患者的服务。一个专业人士（医生）和非专业人士（病患）之间，在以人为本的同理心驱动之下，信任是容易建立的。

“在澳大利亚，除非是急诊、手术等涉及生命危险的病情，人们生病了首先想到的不是去医院，而是去找自己的全科医生。”杨辉说。澳大利亚每个人都有一个自己的全科医生，他们是初级和二级医疗系统之间的“守门人”，提供了超过80%的医疗服务。

类似针对全科医生的深度培训和带教被当做一项战略任务写在了罗湖医改的细分目标中。在未来，他们还将陆续引进英联邦、北欧以及古巴等优秀的全科医学教育体系，让罗湖的全科医生在信息高速发达的今天快速成长。

全科医生薪酬是同资历专科医生1.5倍

王天栋来深圳之前，是广州番禺区一名社区全科医生，管理着一片社区居民的健康。他于2008年参加过番禺区全科医师规范化培训，经过为期2个月系统学习、24个月临床培训、8个月社区体验总共3年的规范化培训之后，在2011年成为番禺区的一名家庭医生。

2015年，王天栋在网上看到罗湖医改的消息，便一直关注。12月份的时候，他看到罗湖医院集团公开招聘家庭医生的消息，于是报名并参加了面试。

他的妻子并不赞同这个选择。妻子在广州番禺区工作，女儿也在那里读书，而他也拥有广州市番禺区的全科医生编制，可以一步一步往上晋升。王天栋却意志坚定地奔向深圳，奔往罗湖。他认为，全科医生的春天到了。如今，王天栋成为了深圳罗湖医院集团莲塘社康中心的一名家庭医生，许多社区居民十分信赖王医生。

在罗湖医院集团的那次全科医生公开招聘中，超过1000名医生申请，最后录取了30名。罗湖给全科医生开出高薪基于如下考虑：让居民自愿留在社康有一个前提，就是要有能力过硬、居民信赖的全科医生，而这个群体在全中国都是稀缺的。中国的全科医生群体要能壮大，首先要播下一批优秀的种子。

优秀的全科医生年薪30万。今年，罗湖计划全科医生要达到同资历专科医生的1.5倍。如果说专科医生能一年达到30万薪酬，同样的资历，全科医生要拿到45万。罗湖认为，给全科医生合理的薪酬待遇不是要把钱当做唯一的吸引力，而是通过薪酬体现对全科医生的尊重和重视，让他们在一开始就回到这个职业的价值原点。

一味降价，在价格上修修补补，并不是从根本上解决医疗沉疴的办法。在不增加财政医疗投入的情况下，改善投入方式，把资源投向医生，而非不停扩建大医院、增加住院床位，收到的效益更明显。罗湖持这样的观点。

■专家观点

罗湖医院集团院长孙喜琢：

“中国每千人口3张住院床位就够了”

罗湖医院集团院长孙喜琢是一名享受国务院特殊津贴的专家，他认为，第一，中国医改之路千万条，但方向只有一个，就是人民是否健康，离开这个方向，任何改革都不会有好结果。

第二，推进医改最有效的是整合型医疗模式，大医院也好，小医院也好，一定要绑定健康，而不是绑定保险费和医疗费。

第三，医疗保险必须转向健康保险。现在保险穿底，政府使劲控费，控得大医院叫苦连天。我个人认为中国每千人口3张住院床位就够了。

第四，以控费为主要手段的医改只能修修补补，罗湖医改设计上不在降低患者必要的医疗费用。社康中心患者需要的药，即使医院可能没有，24小时就能调到。老百姓为什么不能吃好一点的药物呢？当然前提是合理用药。

第五，医生待遇一定要提高。不大幅度提升医生薪酬的医改肯定走不长，如果医生的薪酬在降，必要的费用在降，这种改革短时间内也许可以看到效果，但长远看不会有结果。

■手记

一场医疗服务领域的“供给侧结构性改革”

如果将医疗服务视作一种产品，这些年，从产品生产到产品质量均不尽如人意。矛盾集中于两点，一是公众日益增长的对高品质公共医疗服务的需求与现有供给不匹配；二是负担公共医疗的公共财政支出压力日增，难以为继。

2016年7月22日，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部在北京联合举行“中国医药卫生体制改革联合研究报告发布会”。世界银行卫生营养与人口全球实践发展局高级局长埃文斯在介绍报告时说，“如果不采取有效的成本控制措施，未来40年，中国政府医疗卫生及长期护理支出占GDP的比重将是目前的3倍。”

业内人士指出，国家的医疗卫生领域不是缺钱的问题，而是把钱用错了地方。医疗不等于医院，医院强了不等于医疗强了。国家医疗卫生的投入八成投向了大医院，这是一个医疗供给侧的结构性错位。

如何用有限的健康花费获得更好的健康收益？英联邦国家的经验是，通过预防和便捷的基础医疗服务，介入民众的健康管理，减少大病、重病的发生率，提升民生健康水平，从而有效降低全社会的总体医疗花费。

将公众健康的“防线”前移，重新配置医疗资源，强化社区医疗机构及全科医生在医疗服务中的“权重”，通过医疗保险的制度设计，将医生、医院与民众的健康捆绑在一起，最终形成合力，达到公共医疗服务的优化。这样一个系统工程，必然需要政府的“顶层设计”，任何一个独立的业务部门都不可能协调整合如此繁多的资源。

不夸张地说，罗湖医改的设计从一开始就有国家、省及深圳市多个部门的参与，多个制度的创新。大国医改进入“深水区”，亟需破题。

为什么是深圳？为什么是罗湖？罗湖医院集团院长孙喜琢认为有三个原因：第一、深圳市的医疗资源相对不足，老百姓去争抢大医院资源很难，所以社康还有它的增量市场可以做。第二、深圳的经济实力比较强，这给整个改革留出了较大的腾挪空间。但经济实力不是改革的主要条件，“越没钱越需要改革，因为不在预防和健康管理上下功夫，后期的医疗花费会越来越高”。第三、深圳有浓厚的创新开放的改革氛围。孙喜琢说：“罗湖区委书记说，对我们的改革要有求必应、不求也应，罗湖区区长就是医院集团理事会的理事长。市委领导说了句话，你们的改革方向是对的，不要怕失败，失败了不要紧，我们可以从头再来。”

改革面临的最大困难不是钱，而是人们的观念。在百万人口的城区尝试了两年的罗湖医改，至少有两点经验可以复制：一是医改的方向，提升民众的健康水平；二是实现的路径，真正做实做强社区服务中心，让医生、医院和民众的健康诉求完全一致。

大咖“点赞”

罗湖医改以颠覆性的医保支付方式改革为突破口，促使医保从“保疾病”向“保健康”转变，促使集团内各医疗机构主动做好签约参保人的健康管理和慢病管理。

——国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年

“以人民健康为核心”的罗湖医改符合当前“健康中国”的理念。在全国城市基层医疗改革中，罗湖真正建立了利益共同体，并将医共体和医保支付改革两个重要核心相结合，这对包括医保在内的三医联动等工作意义重大。

——国家卫计委基层司司长李滔

（吕冰冰 宫芳芳 陈晨）