强迫症该怎么治?美国EPR疗法面临困境

新华社专特稿 强迫障碍,俗称“强迫症”,是临床上常见但较难治愈的一种精神障碍。暴露反应阻断(ERP)疗法是迄今证实针对强迫症最为有效的疗法,但具体疗效受患者病情、治疗师水平等多种因素制约。

在美国,有资质提供ERP疗法的医生少得可怜,而动辄上万美元且基本用不了医疗保险的治疗费更是让不少患者头疼不已。

对症治疗有多难?

无论何时何地,大学生莫莉只要见到随处乱扔的垃圾,她必然会捡起来,不然心里难受得要命；每晚上床前,她必然会将手机固定放在床头柜某处,差一厘米她都无法入睡；在五金店打工,她认为一旦穿上工作服就会遇到倒霉事,虽然明知这么想很荒谬,但她就是控制不住,实在受不了穿工作服时就只好请病假。

莫莉14岁出现强迫症症状,一开始家人就带她看心理医生。时至今日,她找了不少医生,但这些大夫要么只是通过谈话帮她分析病因,要么干脆两手一摊,表示无能为力。多次受挫,让莫莉感到筋疲力尽。

其实,早在2007年,美国精神病学协会就将ERP疗法推荐为治疗强迫症安全有效的一线治疗方法之一。传统的谈话治疗强调挖掘患者童年或以往人际关系,以期找到导致患者症状的原因。而ERP疗法认为,原因并不重要。

心理学普遍认为,强迫是患者对某种特定情境或刺激的习惯性反应,这种情境或刺激会诱发焦虑或恐惧情绪,患者会通过反复动作或仪式化行为缓解焦虑恐惧情绪,但这样做恰恰导致强迫症状难以消除。ERP疗法就是让患者在放松的基础上,增加暴露在诱发焦虑恐惧情绪的情境或刺激中,以打破这种情景刺激与焦虑恐惧情绪的联系；然后阻断强迫症的仪式化行为,打破这种行为与焦虑恐惧情绪的联系。随着治疗推进,患者最终面对特定情景刺激时,不再觉得有必要做出某种仪式化行为。

一个例子是,让有强迫洗手行为的患者将双手放在泥水中,尽量延迟洗手时间。其间患者可能感到比较痛苦,但通过科学合理、循序渐进的指导,必要时配合药物治疗,患者很可能不再被强迫症状烦恼。“一旦人们受困于某种想法,他们觉得这种想法或对他们而言很有意义,或在向他们传达出某种可能受到的伤害,”大芝加哥地区焦虑治疗中心ERP心理医生卡伦·卡西迪说,“而ERP告诉他们,这些想法没有任何意义,你需要学会忽视它们。”

虽然临床证实ERP疗法确实有效,但在莫莉生活的小镇,却找不到一名擅长这种治疗的心理医生。而在美国,像莫莉这样苦于多年找不到对症治疗的强迫症患者不在少数。

多项研究表明,由于严重匮乏专长ERP治疗的心理医生,加上地理因素和经济条件等限制,强迫症患者从出现症状起平均要花17年才能得到对症治疗。而传统的谈话疗法非但无助于减轻患者病情,反而有可能加重他们的症状。部分患者病情甚至严重到令他们无法踏出家门,生活几乎没有质量可言。

ERP心理医生严重稀缺

美国《大西洋月刊》报道,美国强迫症患者大约在300万至700万之间,而心理医生多集中在城市,农村地区严重匮乏,超过半数县根本找不到心理医生。至于具有开展ERP治疗资质的心理医生,虽然迄今没有确切统计数据,但数量更是远远满足不了当前需求。

美国精神病学协会心理医生琳恩·布夫卡介绍,ERP疗法属于认知行为疗法,后者作为相对较新的治疗方法,强调改变患者思维模式,而非试图理解患者思维。心理医生需接受认知行为疗法或ERP疗法培训才能开展相应治疗。虽然目前对培训时长没有强制规定,但这类心理治疗师数目“确实不多”。

究其原因,一方面,较年长的心理医生可能根本不会接受ERP培训。虽然心理医生执业后都要接受继续教育,但培训课程大多集中在伦理道德讨论或对“瘾君子”、难民等特定人群的帮扶上。另一方面,心理医生一旦确定主业方向后,今后很可能在这一领域不断精进业务,而不是从头开始学一项全新的治疗方法。

ERP疗法起源于上世纪50年代。当时心理学家理查德·所罗门训练狗躲避电击,结果没想到这些狗一看到灯光亮起,不管随后有没有放电,都会跳过障碍物躲起来。所罗门为治疗这些狗的强迫症,就在灯光亮起后阻止狗跳过障碍物。起初,这些狗表现得非常焦虑,有的急着爬墙,有的吓得小便,有的狂吠不止。但如此反复多次后,这些狗逐渐不再害怕亮光。换言之,它们的强迫症治好了。

同样的疗法应用于人类身上,过程也同样会比较痛苦。事实上,迄今临床证实有效的ERP治疗多针对轻度至中度强迫症患者,这些患者经两三个月治疗后症状至少能得到部分缓解。至于具体疗效,用国际强迫症基金会常务董事杰夫·希曼斯基的话说,是个“很大的未知数”。治疗师风格、患者焦虑程度和对暴露治疗的忍耐度、疗程设置、家庭成员对患者反应等诸多因素都会影响到治疗效果。一旦患者同时患有其他心理疾病,如抑郁症,也会影响治疗进程及效果。

为了治病卖房子

雪莉·许夫纳的儿子有严重洁癖,生怕感染细菌。许夫纳送儿子住院接受密集型ERP治疗,效果很满意。但代价是,为支付昂贵的治疗费,全家人不得不忍痛割爱卖掉房子。

这种现象在接受ERP治疗的患者中相当典型。对他们而言,能找对医生已非易事,而不菲的治疗费确实让人花着心疼,更别提治疗师普遍不接受常规医保,也没有几家保险公司愿意报销这笔费用。

强迫症患者ERP治疗一般每周一次,每次从少于一小时至2小时不等,收费平均每小时400美元左右。多数患者一般经10多次至20次治疗后病情可得到不同程度改善。重度患者可采取密集型治疗,每天一次,通常持续三周。如此算来,整个疗程至少需要4万美元,多则十多万美元。

国际强迫症基金会常务董事希曼斯基说,ERP治疗师因为稀缺,所以从不缺客户,多数人觉得没有必要接受医保患者。卡西迪补充道,ERP治疗比较复杂,常常超出普通医生职务范围,“如果患者有某种仪式化行为,我们可能需要去他们家里(指导治疗)”,而这些付出没办法从医保中得到回报。

珍妮特·辛格的儿子高三时患上强迫症,总是幻想着朋友即将受到伤害,紧张时会控制不住自己从一数到一千。辛格带儿子求医无数,从儿科到心理科,从抗抑郁药到谈话治疗,虽然儿子后来向她保证病情有所好转,但在儿子大学第二学期,一通电话暴露了真相。

当时,辛格让儿子去学校心理咨询中心,但儿子不停地说“去不了”。“终于我弄明白他是在说,因为强迫症,他根本没办法离开自己房间走到咨询中心,”她说。

辛格打“飞的”到儿子宿舍,顿时惊呆了。这个大男孩会在椅子上一坐就是8小时,能好几天不吃东西。他觉得他爱的人可能要受到伤害,如果他能不吃东西,就能推迟厄运降临。辛格后来将儿子送到一家心理治疗机构接受ERP治疗,9个星期疗程后,儿子病情逐渐好转,虽然目前仍未彻底治好,但能够在自己选定区域内独立生活和工作。他甚至还谈了一个女朋友。

虽然保险公司报销了部分费用,但辛格每周治疗还要自己掏400至500美元。不过,辛格不觉得遗憾:“这是我们花得最值的钱”。(记者王鑫方)

据新华社