廖新波

医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。

医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

中国医生的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资。

这种分配制度不仅仅在不同的医院有不同的水平，具体到同一个医院的不同科室也有差异。有些医院，任务下达到科室之后，床就包到个人了。因为分割到科室，如果一个科室的“创收”能力强，就意味着这个科室收减支后提成的比例高，所以从这样的一种收入结构来看，不同的科室、不同的人，收入是不一样的。这也是引起一些专业被“冷落”，比如儿科、急诊科、病理科等“弱小”科室。如果不采取有效的吸引机制，就只能通过市场来配置了。因此，这也诠释了中医为什么要依靠“西医”手段来发展。假如所有医生的服务定价是合理的，不依靠“提成”来二次分配，就不会出现明显的专业医生凋零。

这样的分配制度可能导致：假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的！

大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。比如现在有一些报道说一毛钱看好拉肚子，大家倒是觉得很新奇。其实，很多医生都希望能够如此，所以也在不同的场合说“很多病是不需要住院的”。但是，病人不住院，医疗费用就得不到报销，医院就没有收入。

可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的！虽然现在我们很明确改革的方向，但是我们缺乏具体有效的改革工具，或者说我们不愿意接受别人的管理理念或作为参照物，因而我们提出了一种具有中国特色的制度，甚至埋怨民众不愿意在基层看病归结于基层医疗服务能力差。为什么不思考我们有何吸引机制是医生愿意在基层干呢？我们的制度设计是不是出了什么问题呢？

医院不是庙宇，医生也不是天使

“取消药品加成”，只是医院运行机制改革的一部分。在某种程度上是减少医院的收入，但并没有从根本上解决药品购销过程中的利益捆绑问题。毕竟医院需要资金来运作，如果政府不拨款，也只能通过医生来“创收”。然而，在这么多“创收”途径中，唯有医生的劳动是最不值钱的。在这种情况下，医生只能在医院下达的任务中“尽可能”多赚钱。医院也是不得已而为之，因为没有医生“开单”，医院就无收入，医院拿什么去维持正常的运作和发工资奖金呢？单从经济学的角度来看，这好像很合情合理，但是在医疗服务提供中，尤其在政府办的医院里，这种通过医生“创收”来维持医院的运作和体现医生的价值是有悖于伦理学和医学原则的。因而，社会上对医院和医生的这种行为很有微辞，甚至批评医院、医生缺德。其实，包括医生在内都明白：有很多病是无需吃药或者吃这么多和这么高档的药，也无需做这么多的检查。但是，医生不是“不吃不喝的白衣天使”，医院也不是靠“香客”进奉的庙宇。

最近，韩启德、黄洁夫、胡大一等一大批医学界专家也在强烈批判当前的制度致使不少医疗行为偏离医学的本质和超出道德的底线。国家卫计委主任李斌在这次两会期间也非常强调“互联网+医生团队”，必须要给医生团队一个“价值”、“价格”。本来大家都认可医生的价值，但是价格呢，医生的劳动价格是怎么制定的？可以说大部分的省份都没有一个恰当的定价，所以才造成了当前医生的劳动价值没有通过合理的收入体现出来。

有些医院也试图尽最大的努力做一些提升质量的服务，比如说成立一个MDT（MDT是多学科医生小组专门会诊），这本身是一种很高质量、高水平、高价值的会诊，可如何定价呢？这也是一个很考验技术的问题。MDT必须有一个合理的定价标准，而不是一般的几个医生各自普通门诊的组合。要知道，预约一个MDT，除了要花时间，还要等各个专业的专家时间能凑到一起，约好之后才能为一个疑难杂症患者提供会诊服务。而会诊是一个讨论的过程，智慧的集合，比如远程会诊如何定价？太贵，病人出不起，那么医保出不出呢？在这个方面，贵州就做得比较好，他们根据不同等级的医生给予远程会诊项目明确的价格，而且可以通过医保报销。

可以这么说，目前政府对医院和医生的定位不明，既要医院和医生为患者提供有效、安全的医疗服务，同时又要求医院和医生做到公益性，甚至是在政府不提供财政支持的情况下，要求医院去扶贫、去组建医联体。因此，各种在政府不提供资金的情况下所做出来的形形色色的样板都是变形的，难以持久。

从经济学来讲，如果政府不给医院资金支持，意味着医院要从市场里面去“找钱”，而市场的经济学原理就是尽可能“多赢”。这都没有错，可如果政府办的医院尽可能“多赢”，或者说试图通过一点微小的投入去拉动内需、刺激“消费”，这显然不是很好的办医理念，而且是与伦理学相冲突的。

比如说“尽可能多赢”，假如你是患者，我是医生，你来我这里就诊，如果我说“你不需要吃药”、“不需要检查”，那么我仅仅收那可怜巴巴的诊金，又花这么多唇舌和时间宣传教育，收入肯定就少了。因为在目前体制下，收入跟检查，药品紧密相关。在医院，“收减支”的逻辑逼着医生去开一些“无关痛痒”的检查和“无伤大雅”的药品。如果这种“创收”与医生的“绩效”紧扣，没有从根本上体现医生诊病与治病的价值，那医生只能是商人。所以，医改这么多年了，很多问题没有从根本上解决。

如今，要使医生的价值真正得到体现，就必须从支付制度改革开始，也只能从支付制度着手。目前医生不能很好地多点执业，原因很多。当医生真的成为“社会人”之后，如果医生的收入依然与“大检查”、“大处方”联系在一起，过度医疗或者说看病贵的问题还是解决不了的。

支付制度何以保证医疗质量

医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。医疗领域的安全比任何行业的规矩多，也更严谨，医生面对每一个病人都是在“考试”。电视机坏了可以换零部件或者扔了，而人的器官并不是这么轻易换的。如果用纯经济的思维去指导医疗领域的改革，必然管得一塌糊涂。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的，目前的改革也是在过去计划经济时期政府养医生、全额投入的状态下进行的，并没有按照市场的规律开展全成本核算。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！

从另一个角度看，改革开放以来，公立医院发展很快，但政府花的钱是很少的。但结果是不尽人意的，医院和医生并没有获得好评，反倒是背了民众很多的抱怨，医患关系越来越紧张。

在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。

比如，有些病的费用很贵，很多是不予以报销的，而且有一个起付门槛，之后还有一个最高封顶，最后病人还是要付很多医疗费用。在这种情况下，如果病人选择放弃治疗，医疗质量是不是受影响？而同时，有些医保费用却存在滥用，滥用也是不安全的表现。比如，大型设备的检查，抗菌素的滥用，辅助用药的滥用，医务人员不足，劳动强度过高，院感控制不力等等存在很多不安全因素，单不为人们所注意；在“薄利多销”的驱动下，显性和隐性的安全隐患也不少。在目前的医保制度下，医院经营的策略是尽可能从医保里面去赚钱，假如一个病种的额度是一万五千元，医院就用到一万六千元，虽然因为超出报销额度被扣一千元，但还是赚的，否则你节省两千块钱也不是你的，也不是病人的。这种医疗支付其实就没有从节省成本的角度出发，“超用”医保定额，必然也带来不安全因素。

综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。

再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，每开一个病床并不意味着一定能赚钱，可能会亏本。因为一个病人住院，医院的住院成本非常昂贵，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。

但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。

在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。从经营角度来看，药品、检查等都是成本中心。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。

支付制度是关键

按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱，但需要排队，等很长的时间。我认为，这种等候似乎是政府有意设计的，因为政府不可能无限制地建医院，无限制地提供最先进的设备和技术，除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住，就到私立医院去了，所以这些国家也有一些高端医疗，不用排队，从而引导病人向市场去寻求服务。在香港，有些政府提供不了的服务，病人就去私人诊所，超出报销的部分就由自己付。比如说香港的青光眼治疗，政府规定一个价格，发包给私人诊所做，如果私人诊所的医生愿意接受这个公共服务的价格，那么由政府购买，这就是公私合作伙伴关系（PPP）的一种。而我们所提出的公私合作伙伴关系，很多时候却走了样，更多的是从“共同分红”的角度去思考。所以，支付制度也是以市场为导向的。

再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，如肇庆某医院已经具备心脏外科手术的人才与设施条件，但是当地医保支付得很少，导致该医院不得不减少心脏手术来减少亏损；基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

在美国，医保没有激励工资付给医生，医生看一个病症是多少钱就得多少钱，其它的检查收费与他无关。有些自己开诊所的医生买了一些B超机、心功能机，他也是按照保险公司的定价标准来提供服务，而不是滥做。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备，完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备，医生可以自己操作，聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本，而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象，谁出的报告谁负责，而没有把检查当做医生收入的一部分，只是当做诊断参考。如果医生聘一个心电图技术员或者说心功能机的技术员，那么诊所的成本就很高，所以医生有时会选择自己给病人做B超以减少成本。在西方其它国家也是如此，社区医生由政府买单，社区医生有时候也买一些生化仪，但目的是方便病人，吸引病人和他续约。所以，出发点完全不一样，落脚点也不一样。

支付制度决定了医生的行为，希望政府与市场各司其职，也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。

（本文作者廖新波为广东省卫计委巡视员）

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