透视全球免费医疗：并非一分钱也不花 是否公平？

　　2012年11月，俄罗斯圣彼得堡，一名儿童正在医院接受治疗。

　　2012年8月，古巴哈瓦那，一名病人正被送入救护车。

　　2012年11月，印度班加罗尔，医生正在问诊。

　　最近，俄罗斯官员有关该国免费医疗的表态，引发舆论对该国免费医疗制度的高度关注，实际上，目前世界上实行免费医疗的国家并不少。发达国家中，英国、丹麦、瑞典、加拿大都是全民免费医疗。在俄罗斯，无论本国人还是外国人，都可享受免费医疗。在其他发展中国家中，印度、古巴、巴西和智利也都实行全民免费医疗。也有非洲国家声称免费医疗，但是由于经济不发达，只能是纸上谈兵。作为一种福利制度，免费医疗能减轻民众沉重的医疗负担，尤其是弱势群体，但另一方面，“免费的午餐”也并非都好吃，在一些国家，免费医疗也带来服务质量下降，效率低下，以及医疗设备落后等问题。不过，这也许就是免费所必须承担的代价。

　　高税率支撑丹麦免费医疗

　　免费医疗，最关键的问题就是，钱从哪里来？大多数实行免费医疗的国家，其资金主要来源于纳税人的一般税金，即公民无需缴纳任何专门的医疗保险费用，而由政府将税收中的部分，直接投入到医疗领域。另一种模式是俄罗斯模式，即以各企业机构缴纳的医疗保险费为主，政府预算拨款为辅。

　　纵观世界上免费医疗的国家，“童话王国”丹麦模式一直为人称道。尽管如今丹麦的医疗体制也面临着不少问题，但丹麦驻华大使裴德盛认为，用投入产出来衡量的话，丹麦的医疗体制可以说是高“性价比”的。

　　“近年来丹麦在公共卫生领域的投入占GDP的9%到10%左右，2011年这一比例是9.5%。”裴德盛对新京报记者介绍道。

　　不过，迄今为止，世界上规模最大的免费医疗制度，不在丹麦，也并非此前热议的俄罗斯，而在英国，称之为全民健康服务体系（NHS）。这一制度已经有65年的历史，尽管常常引发争议，但在英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳看来，英国模式的免费医疗，仍可以说是最高效的医疗制度之一。

　　“我们在医疗上的投入占GDP的9.3%，这个比率只有美国的一半，也低于欧盟的绝大多数国家。但我们却为所有人口提供了全面的免费医疗，所以我说是性价比很高的。”叶琳在接受新京报记者采访时评价道。

　　英国的NHS与丹麦相似，资金主要来自于一般税收，但有小部分（10%左右）来自于社保基金、自费医疗收入以及慈善捐助，此外，英国还发行“国民医疗服务彩票”，彩票收入也会注入国民医疗服务系统。

　　印度免费医疗的资金主要来源也是税收，依靠中央财政拨款；同时，地方政府拨款、私人捐助和慈善基金等捐助也是一部分财源。不过，和发达国家相比，印度在医疗上投入的资金比较有限。

　　印度用于公共医疗的开支占GDP的比例仅为1%左右，考虑到印度庞大的人口规模，也就不难以理解，为何在免费医疗的印度，绝大多数人口还是会将私人医疗服务作为首选。

　　而在俄罗斯，前苏联时代，免费医疗的资金主要来自于中央财政拨款，但现在则实行医疗保险基金制度，各企业机构为员工缴纳的医疗保险费是医疗保险基金的主要来源，政府财政拨款作为辅助。

　　不过，高质量的免费医疗的背后也是较高的个人所得税率，2009年，丹麦的个税率为48.7%，排名世界第一。英国最高个税率也为45%。

　　免费医疗并非一分钱也不花

　　虽说是免费医疗，但并非在所有国家都一分钱也不花。

　　在大多数免费医疗的国家中，除去牙医之外的基本医疗服务都免费，住院也不用花钱。但涉及重大疾病，各国则有不同。俄罗斯一些重病不在免费医疗的范围之内，而丹麦，就连心脏搭桥、器官移植这样的大手术，都是免费的。

　　另一方面，医药分离制度是免费医疗国家的普遍选择，即看病之后，拿着药单去药房拿药。在俄罗斯，买药需要自费，丹麦也是如此，但是政府会给予药品一定的补助，2012年，丹麦医疗投入中6%的资金是药品补贴。但在英国，药品是免费的。

　　英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳说，在全科医生那里就诊后，可拿着处方到全国任何一家药店取药。药店定期与国民医疗服务系统结算药费。对需要长时间吃药的患者来说，只交一次处方费，就可以在有效期限内免费取药。

　　“在英格兰，处方费现在是7.85英镑。也就是说，不管医生开的药有多贵，病人只需要付7.85英镑。还有一些群体连处方费都不用交，如16岁以下人群、60岁以上的老人、孕妇、NHS住院病人及部分低收入群体。至于苏格兰、威尔士和北爱尔兰，则不收取处方费。”

　　至于药价，叶琳介绍说，英国药品商对药品定价，但NHS有制衡作用。“如果药价太高，NHS认为药品不划算，这些药品就不会进入免费医疗的系统。另外一个方法是更多地使用非专利药。新专利药品利润极高，可是非专利药就便宜多了。而且非专利药能够满足大多数疾病的要求。”

　　丹麦首相薪水不如家庭医生

　　免费医疗以小博大，用较少的投入提供覆盖全民的安全网，在裴德盛看来，全科医生是整个体系运转的关键。

　　全科医生也称家庭医生。据裴德盛介绍，丹麦医疗体系是两级结构，即以全科医生为主的初级医疗卫生服务体系，和以医院为主的二级医疗卫生服务体系。

　　在丹麦，每个人都拥有一名全科医生。通常这些全科医生在当地社区的私人诊所中工作，他们与政府签订合同，提供服务并获取报酬。居民有病先去找全科医生，由其进行诊断，小病直接治疗。大病的话，就由全科医生介绍到相应的大医院治疗。整个过程中，病人都不用向全科医生付费，而是刷政府配发的医疗卡就可以。而后政府根据刷卡情况向全科医生结算工资。

　　二级医疗卫生服务体系主要是医院，丹麦每个省大约有3至5家由政府兴办的大医院。医院对私人诊所或全科医生介绍来的患者进行诊断治疗或住院治疗。在这些公立医院，一切治疗，包括心脏搭桥、器官移植等大手术，甚至饮食都免费。

　　在政府拨款上，二级医疗服务得到的资金更多。在丹麦，初级医疗服务支出占全部医疗支出的15%，二级医疗服务占79%。而在英国，二级医疗得到了90%的资金，初级只有10%。

　　“尽管二级得到的资金更多，但实际上，9成的病人在一级即全科医生那里就完成了治疗。”叶琳在谈到英国的情况时说。

　　丹麦也是如此，“丹麦平均每1200-1400人拥有一名全科医生。这个数字是比较合理的，能够保证每个病人都能得到及时的诊治。”裴德盛介绍道，其中绝大多数病人在全科医生处就能完成治疗。

　　全科医生非常重要，“他们是整个体系的守门人。”裴德盛说，“在初级阶段用最小的成本治好病人，就能够防止大病节省成本。”

　　不过，如何才能保证全科医生尽职尽责“守好门”呢，丹麦的做法是“高薪养医”。

　　在收入差距比较小的丹麦，全科医生的收入令人咋舌。目前，丹麦全科医生的平均年薪是120万丹麦克朗（约130万人民币），比医院任职的全职医生平均收入高出10万到20万克朗。

　　“（全科医生）的收入比丹麦首相还高。当然，他们要交50%左右的所得税。”裴德盛介绍，普通丹麦人的平均年薪是30多万丹麦克朗，全科医生的收入是国民平均收入的四倍。“有这样的收入，我们可以想象他会提供比较高的服务。有了好的守门人，整个系统才能运转得更高效。”

　　而在英国，民众可以自由选择全科医生及医院。同丹麦一样，全科医生和政府签约，政府基于他们看病的人数及提供的服务来发工资。至于医院，每台手术、治疗都有相应的价格。政府会根据医院做了多少手术、付出多少医疗服务来付钱。这就激励全科医生和医院去提高服务。“如果病人因为同样的病因而再次入院，那么政府就不会为之前的治疗买单。”叶琳说。

　　在英国，全科医生和医院任职医生都属于高收入群体。

　　相比之下，俄罗斯公立医院医生，收入则低于平均水平。以2010年为例，莫斯科月平均工资1530美元，而莫斯科公立医院的医生月平均工资约为1320美元。

　　免费医疗纳税人埋单是否公平？

　　免费医疗需要全体纳税人埋单，这是否对那些基本不去医院的人不公平？

　　问到这个问题，裴德盛大使连连摇头，“税收支撑的全民免费医疗体系令丹麦人安心，没有后顾之忧。我们的税收高，但是国民认为物有所值。”

　　叶琳也认为，大多数英国人不会这样想。“因为我们的医疗服务是根据需要，而不是根据你的收入或者其他别的什么东西来提供的。只要生病了，人人都能得到治疗。这会让大多数人觉得安心。”

　　同时，无论是哪个国家的医疗体系，在公共部门之外，都存在私人部门。在印度，因为公立部门存在的问题较多，人们更多的选择私立部门。而在英国，公共医疗是大多数人的首选。丹麦也是如此。

　　裴德盛认为，在丹麦，人们的思维模式也不一样。“比方说，在美国有很多私人诊所，生个孩子可能要5000美元。如果一个父亲跟他妻子说，我不想花5000美元。妻子会说，你不爱我了吗？这可是我们的孩子啊！但是在丹麦，人们就不会这样想。人们不会觉得一定要去私立医院生孩子。这些钱，我们可以用到别的地方。丹麦的医疗模式证明，政府可以做得比市场好，不过丹麦政府也允许私人医院的存在，公共部门和私人部门都发展得很好。”

　　当然，裴德盛也承认，这和丹麦人口较少有关系。“当你只有不到500万人口的时候，当然是容易管理的。任何问题，到了中国，都要乘以200倍，就会更加复杂。”

　　■ 链接

　　加拿大

　　世界最好免费体制之一

　　加拿大的全民免费医疗保健体制也被视为世界上最好体制之一。其资金主要来源于税收，联邦政府直接向各省、区划拨部分经费，剩下的由各省、区分担。加政府在医疗卫生上的投入占GDP10%左右，家庭医生平均年薪约20万美元。

　　印度

　　宪法规定国民看病免费

　　印度宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。到公立医院看病，药费、挂号费、检查费、就诊费甚至营养餐都免费。但由于政府对医疗拨款有限，公立医院常供不应求。这导致大批国民转向私人医院。

　　古巴

　　GDP有一成用于免费医疗

　　古巴实行真正意义上的免费医疗，门诊、住院、买药均不需花钱。古巴政府医疗投入占GDP10%左右。在医院，从体检、到核磁共振等全部免费。手术费用、医药费以及住院费也全免。不过，外国人在这里享受不到免费待遇。

　　巴西

　　富裕阶层多选收费医疗

　　从1988年实行“统一医疗体系”，为全体国民提供免费医疗服务。2011年巴西在医疗卫生领域投入占GDP8.9%。国民挂号、看病、拿药、化验及手术全免费。不过，由于公立医院排长龙，经济条件好的人会自掏腰包到私立医院看病。

　　B04-B05版采写/新京报记者 高美