中国医院改革30年

图为中国医院协会会长曹荣桂

　　1978年底，党的十一届三中全会做出了改革开放的伟大决策，中国医院改革之船也破冰启航，时值今日，已经走过了30个年头。回顾30年探索实践的历程，充分肯定和认真总结医院改革的成功经验，进一步明确医院改革的方向和思路，对于进一步深化医院改革，指导医院现代化建设具有十分重要的意义。

　　 一、中国医院改革的历史进程

　　中国医院改革30年的进程，大致可以分为三个阶段：

　　 1、拨乱反正，提高服务效能（1979-1996）

　　党和政府一贯重视国民的身心健康和医疗保障。新中国成立以后，采取一系列政策和措施，努力建立保障广大人民群众健康的医疗服务体系。但是，由于社会经济发展水平所限，以及“文革”十年动乱的影响，医疗卫生事业发展缓慢，普遍存在“独家办，大锅饭，一刀切，不核算”的弊端，医院越办越穷，医院环境和秩序脏、乱、差，看病难、住院难、手术难的问题突出。在这种情况下，1979年初，时任卫生部部长的钱信忠同志提出，卫生部门也要按照经济规律办事。同年3月，卫生部推广了黑龙江省延寿县医院药品管理改革、吉林省德惠县医院科室经济核算的经验。1979年4月28日,卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》,提出“国家对医院的经费补助准备实行‘全额管理、定额补助、节余留用’的制度。病人欠费基金、大型设备购置、房屋大修专款不包括在定额补助之内,每年根据财力可能专项安排。”由此医院开始了以经济管理为重点的整顿和改革。这一阶段，卫生行政部门、卫生经济和卫生管理等理论界以及广大卫生工作者,围绕我国医疗卫生事业的福利性和生产性问题开展了一场大讨论,指出片面强调公立医院单纯福利性的弊端，分析公立医院越办越穷的原因。理论界认为，医疗劳务具有生产性，应该重视医疗服务的经济性；医疗服务必须实现其价值补偿，以维持简单再生产和扩大再生产;公立医院应该兼顾社会效益和经济效益,并以社会效益为主。在实践上，首先改革了医院药品“以存定销”的做法，实行“金额管理，数量统计，实耗实销”的管理制度，基本上解决了药品管理的混乱现象；整顿健全了医院收费制度，制止了普遍存在的“跑票漏收”和送人情、少收费、不收费现象；建立了定额管理制度，提高了工作效率和设备使用率；实行了以“五定一奖”（定任务、定床位、定编制、定业务指标、定经济补助和完成任务定额予以奖励）为主要内容的技术经济责任制和岗位责任制。在这方面比较突出的是北京首钢职工医院和哈尔滨医科大学附属第一医院。前者把提高医疗质量、改善服务态度和加强医院管理，作为实行岗位经济责任制的指导思想，把包保指标层层分解，下达到科室、班组和个人。后者实行“定额管理，质量控制，逐级包干，计分算奖，超（额）节（约）提成”的技术经济责任制。

　　1981年2月27日国务院批转了卫生部《关于解决医院赔本问题的报告的通知》提出了对享受公费医疗和劳保医疗的职工和城镇居民、农民执行两种收费标准的政策,其初衷是为了解决医院越办越穷的问题。

　　1981年3月18日,卫生部发布了《医院经济管理暂行办法(修改稿) 》,强调“我国医院是社会主义医疗事业单位。必须坚持以医疗为中心，促进医疗质量提高；必须坚持不加重病人不合理负担等原则。”

　　1983年2月，北京协和医院与其上级主管单位——中国医学科学院签订了“定额补助，增收提成”责权利相结合的合同书，在管理体制、人事制度、经济管理、行政管理等方面进行了全方位的改革。

　　1985年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。”1983～1987年，全国各级各类医院由点到面、由浅到深、由单项到综合的改革。这一阶段，医院改革主要体现在：实行承包经营责任制；改革医院领导体制，实行院长负责制；实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩、建立一定范围内的人才流动制度等为主要内容的劳动人事制度改革；采取家庭病床、专家挂牌门诊、业余医疗服务等措施，调动医务人员积极性，拓宽医疗服务范围，为群众提供更多的医疗保健服务；发展横向联合，建立医疗协作联合体；实行分配制度改革，打破个人等级工资制度，实行浮动工资，使责权利紧密挂钩，根据考核和核算结果分配奖金，实行超额劳动提成；注重成本核算，强化财务管理，建立医院内部银行；医院后勤部门实行服务社会化；调整医疗服务价格，对不同条件的病房和病床分等级收费，对新开展的服务项目和新仪器、设备按成本或基本按成本收费；对外开放，广泛进行国际技术合作和交流；开展创建文明医院活动。这一阶段在理论上，重点进行了医院两权适当分离、以强化和完善院长负责制为重点的医院领导体制、目标管理责任制、医院自我发展和自我约束双重机制、医疗服务成本核算、医疗技术劳务价值及其实现等研究。

　　1989年1月《国务院批转国家教委等部门关于深化改革鼓励教育科研卫生单位增加社会服务意见的通知》，转发了卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出国家对医疗卫生事业单位的经费补助实行定额包干，收支结余部分，除提留一定比例的事业发展基金外，由单位自主分配。允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务和有偿超额劳动。医疗卫生服务的收费，要根据不同的设施条件、医疗技术水平拉开档次，以满足不同层次的医疗保健服务的需要。利用新技术、新设备开展的医疗卫生服务项目，要实行按成本（不含工资）收费。医疗卫生事业单位实行“以副补主”，内部实行独立核算、自负盈亏。卫生部在试点基础上于1989年11月29日颁布了《医院分级管理办法（试行草案）》 对医院分级管理的依据、原则医院分级与分等医疗评审委员会评审程序评审费和评审周期评审结果的公布医院分级与医疗收费作出了明确规定。医院分级管理和医院评审在全国开展。

　　1992年9月国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，文件要求：改革卫生管理体制，拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制；遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，放开特殊医疗预防保健服务价格；转换运行机制，推进劳动人事及工资制度改革；进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权；提倡有组织地开展业余服务和兼职服务；医疗卫生单位应积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其它产业，以工助医，“以副补主”；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构；为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务，收费可随需求浮动。

　　1994年2月16日国务院颁布了《医疗机构管理条例》，同年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》。《条例》总结继承了我国医疗机构管理的经验，汲取和参照了国际上医疗管理的思想和惯例，对医疗机构的规划和布局、设置审批、登记注册、执业活动、监督管理等都作出了明确规定。同时，还规定了各级政府卫生行政部门的管理权限，统一制订了管理标准。1994年4月国家体改委、卫生部、劳动部、财政部联合印发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准开始“两江（镇江、九江）医疗保险模式试点”。实行社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险模式，同时加强对医疗服务单位的管理和制约。1996年4月8日，国务院办公厅在镇江召开了全国职工医疗保险制度改革扩大试点工作会议，充分肯定建立社会统筹和个人医疗账户相结合的职工医疗保障制度的方向。

　　1996年5月5日国务院办公厅转发了《国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》，决定在29个省、市、自治区、直辖市扩大试点。这一段时间，理论界对于医疗服务应该市场化还是坚持规划导向的争论更加激烈和深入；医院所有制改革（如股份制医院、“一院两制”、院内银行等）成为医院改革的热点话题；关于医疗保险制度的研究、医疗机构的规范管理、区域医疗规划、医院分级管理与医院评审等课题也是理论研究的主要内容。在改革实践上，一是在继续贯彻医院改革的政策规定的同时,开始注重加强管理, 完善约束机制,将改革开放与科学管理密切结合起来。卫生部出台了七项规章制度, 作为《医院工作制度》的补充,对专家门诊、业余服务、兼职服务、医疗联合体、城市医院支援农村加强了管理。进一步推行或实行院长负责制,强化了院长的管理权, 同时, 切实发挥党委、职代会的保证监督功能, 实行目标管理责任制, 将政府对医院建设发展的拨款、对院长的奖惩, 同医院完成责任目标的情况挂钩。有的医院将医院分级管理各项目标分解, 层层落实责任, 进行目标考评与奖罚。在多种形式办医过程中, 加强了行医资格的审查, 整顿社会办医和个体开业等,强化了医疗质量控制。二是改革医院运行机制, 扩大医院自主权,特别是人事权和分配权。有的地区允许医院在工资总额内选择适合本单位的具体分配方式, 根据职工的技术水平、劳动质量和实际贡献，自主决定工资、奖金的分配档次, 甚至有权对本单位的职工晋级增薪或降级减薪等。部分医疗单位,实行“一院两制”或“一院多制”,有的医院进行了院内集资的尝试，有的利用外资,引进先进的技术, 对先进的设备搞合资、合作, 以补充医院建设资金的不足。股份制医院、民营医院开始出现。三是深化职工医疗保险制度改革，深圳市于1992年8月实行一体化的职工医疗保险制度；1994年镇江市和九江市实行社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险模式试点。随着试点范围的扩大，使医院的改革与管理面临新的外部环境。四是上海市实施医药费用“总量控制，结构调整”的改革，其主要目标是控制医疗费用过快的增长，调整医疗收费结构，促使医院走上良性循环轨道。这一改革举措受到广泛重视。五是中国医科大学第一附属医院坚持以病人为中心，以缩短平均住院日为突破口，以提高质量、效率和服务水平为目标, 带动了医院内部运行机制转换的改革经验得以推广。六是扩大服务,增强医院活力。改革医疗服务收费,上调一般项目的收费价格, 下调高精尖设备的诊断收费价格。一些地区将收费标准与医院分级管理工作挂钩，有的地区放开特需服务的收费价格, 下放部分医疗收费价格的定价权。部分医院利用自身优势，发展“ 第三产业”。在开展特需服务的同时，加强了特需服务的管理。七是推行分级管理, 有些地区出台的医疗服务收费改革方案中规定了医院按级分等收费的标准, 将行政手段和经济杠杆有机结合起来,以促进医院全面发展。八是进行改革试点,明确改革目的。1992年10月, 卫生部发文确定了上海医科大学华山医院、北京协和医院、北京医科大学第一附属医院、四平市和佛山市为医疗改革的试点单位和试点市。明确改革的目的是将医院人、财、物诸要素组织到最佳运行状态, 向社会提供优质的医疗、预防、保健、康复服务。

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