调查：一起套冒医保资金案背后的真相

　　近日，在云南省临沧市云县发生了一起医院院长和副院长套冒医保资金的案件，经公安部门初步调查其涉嫌金额有６０多万元，部分已经追回。记者在采访中发现，这起案件虽然涉案金额不高，却使用了较为高明的手段，也折射出由于对医保资金缺乏有效及时的监管，才使犯罪分子有机可乘。

　　包藏祸心，滥施诡计

　　云县的天和医院是一家民营医院，２００６年８月被批准纳入基本医疗保险定点医疗机构。

　　云县公安局副局长郭丙龙介绍，２００７年９月，有群众举报“天和医院在接纳享受国家医保职工就医的医药费划账报销中，有套取、冒领、虚报的行为，涉及金额１５０多万元”。

　　得知这一情况后，云县县委、县政府立即责成公安局经侦大队进行调查。同时，云县审计局对该医院２００６年９月至２００７年８月３１日职工医疗保险费用到县医保中心报销的费用进行了审计，发现医院在办理就医职工医疗保险中确实存在着问题。

　　云县劳动和社会保障局局长白升红告诉记者，２００７年，相关部门在对天和进行物价、卫生、药价等检查时发现疑点，立刻向政府汇报，组成检查组，对病人进行深入随访、调查，后来审计部门也介入，并移交给公安机关进行侦查。

　　郭丙龙说：“根据初步调查，我们于２００７年９月２５日对院长刘玉新进行了拘留，当时就追回套冒的医保资金现款１２万多元。但因其年龄大，患有严重的疾病，依据相关法律对其实行了取保候审。副院长刘国民先逃到普洱市，后逃到福建。经过两地警方联合缉捕，刘国民不久前在福建落网，民警已将其押解返回云县。”

　　郭丙龙介绍，二人套冒医保资金的手法是采取对输液病人免费提供快餐、住院病人无需承担按医保规定交费比例金额等手段，吸引大量患者前来就诊，然后把一些患者的门诊病历换成住院病历，或者伪造患者住院期间的各种医疗仪器检查、化验、住院等费用，并使用各种高价药品等。在近一年的时间里，约有２７０人涉及此事。然而，并非所有患者都是他们套冒医保资金的对象，而是有选择的，那些病情严重、需要住院且不够细心的患者通常成为他们的目标。

　　记者采访了解到，此事发生后，云县县委、县政府立即安排专门的调查组对全县定点医疗机构相关账目进行了审核，要求有关部门要严格监管，杜绝此类事件再次发生。

　　监管不力，相互推诿

　　记者日前来到这家地处云县县城繁华路段的天和医院，看到候诊大厅冷冷清清，一名医生正在大厅一角为患者量血压，３名身穿白大褂的医务人员正无精打采地坐在“导医台”后等着病人就诊。听说记者找负责人，她们神色紧张，一边说负责人不在一边走开了。医院有４层，记者来到２楼，找到２名正在闲聊的医生，他们表示，自己来医院还不到１个星期，什么都不知道。

　　记者拨打了云县医保中心主任的电话，可是没有打通。后来在县政府领导的安排下，记者终于见到了相关部门负责人。云县劳动和社会保障局局长白升红说，这家医院所犯的问题属于财务不规范，使用药品超过了范围，２００７年３月，县医保中心已经停止对其支付费用。“刚开始的时候，我们没有注意到医院和患者的关系，从病历上也看不出任何问题，后来找到患者调查才发现事情真相”。

　　县医保中心主任查坤说：“我们的管理相当严格。目前，全县有２１个定点医疗机构和６个定点药店、共有１．５万多人参加医保。医保中心专门安排了２名医生对从医院传来的清单进行一笔笔的审核，加班加点工作。同时在每个定点医疗机构都安装了投诉电话，并建立了投诉举报制度。此外还组成了多个部门的考核组，每年检查一次……虽然我们人手少，但我坚信我们有能力做好这件事。”

　　按照以上说法，云县相关部门对定点医疗机构的监管非常得力，应该无空可钻，但事实是天和医院院长和副院长在近１年的时间里确实动了很多手脚，而这些“认真监管”的部门并没有及时制止。

　　对于患者未能在第一时间发现套冒资金的问题，这些部门负责人说，云县是个小地方，群众防范意识差；云县人非常淳朴，相信医院，不在乎这些，不像大城市里的人，会揪着一点小问题不放……

　　听了这些牵强的解释，记者仍感到不解，反复追问，白升红说：云县医保部门从２００６年１月１日实行网络化管理，医保中心审核的是医院从网上传来的用药清单，患者并没有这份清单。

　　加大监管，完善机制

　　记者在网络上搜寻了一下，涉及医保资金的案件屡见不鲜。

　　２００６年９月，宁夏回族自治区石嘴山市医疗保险事务管理中心挪用医疗保险金，涉案净额３０００多万元；２００５年，延安大学附属医院涉嫌乱用４０万元医保金……从以上案例不难看出，目前，我国很多地方对于医保资金的管理还存在着监管漏洞。

　　云南省一位社会学专家认为，目前，各地各级医保中心的管理部门是劳动和社会保障局，而不是医院的直接管理方，医保管理部门与医院之间只是委托合同关系，医保资金到了医院账户后，医保资金的管理使用权集中在医院。随着定点医疗机构越来越多，管理部门受制于自身权限和人手不足等原因，监管处于松散或无暇顾及的状态。而且医保中心对参保人员的医疗费用进行检查，大都在结束就诊之后，对患者的用药情况不能进行适时监控，让医院有机可乘。

　　云南省医保中心一名负责人认为，就医保部门而言，要防止这类事件的发生，一是要提高医疗机构执行协议的自觉性；二是要加强日常审核，对医疗机构的上传数据进行认真细致的核查，发现异常数据，要及时进行现场复核，或者委托第三方，如会计师事务所对医疗机构的账目进行审查。（记者李倩 杨牧源）