風濕性疾病的預防與治療

　　【董怡】：我是北京協和醫院內科教授，專業風濕病學，對臨床風濕病的診斷和治療有一定的經驗和興趣，今日很高興與網友們溝通，希望我能借這個平台盡量解決網友們的許多問題，也感謝網友們對我們的支持！

　　主持人：我們說要早期治療，那麼協和風濕免疫科收治的病人，他們的病情一般發展到什麼階段了？

　　【董怡】：少數是早期的，但大部分都已處在晚期，在外面治療無效之后才轉到我們這裡。比如說類風濕關節炎的病症已經沒有辦法了，才轉到我們這裡。紅斑狼瘡也是這樣，已經快治不好了，才轉到我們這裡來。為什麼我們現在要拼命宣傳呢？希望病人能夠在早期得到正確的治療。不僅在我們這裡，也包括廣大基層醫院。

　　主持人：治療時機看來非常關鍵，那麼病人如何確定何時何處就醫呢？

　　【董怡】：病人無法自我判斷，比如說關節疼了，他無法判斷自己是關節炎還是紅斑狼瘡。

　　主持人：能否給病人提一些簡單的預防性指導？

　　【董怡】：風濕病是多因素的疾病，在預防方面有一頂的困難。不過，痛風性關節炎與生活習性關系密切一點，就可以預防。隻要飲食上戒煙忌酒，少吃含嘌呤類高的食物（海鮮和動物內臟等），可以減少發作。需要強調一下，關節炎不僅僅指風濕性關節炎。現在老百姓的認識上有誤區，一講風濕，就是風濕性關節炎，一講關節炎也是風濕性關節炎，這都是錯誤的概念。事實上，風濕性關節炎現在在我們國家已經很少了，至少在大城市裡面很少。風濕性關節炎高發期是在上世紀50年代很多，目前因為有很多有效的抗生素，及時、早期把化膿性扁桃體炎等誘發性疾病治愈，所引起的風濕熱和風濕性關節炎就減少了。

　　主持人：你剛才提到，協和收治的風濕病患者多數是晚期，這在之前，很多例病情是不是被不合理的治療耽誤了？

　　【董怡】：對。

　　主持人：這些不合理的治療方式主要表現在哪些地方？

　　【董怡】：我們不能說基層的醫生對風濕病的認識完全不正確，但還是有很多誤區。

　　主持人：您能具體講講嗎？

　　【董怡】：其中一個誤區是，基層醫生通常沒有得到定時的繼續教育，以更新知識。現在關節炎，或者是風濕病中的結蒂組織病，都有了很多新的治療方法。但有時候我們也覺得這些知識很難普及到非常基層。比如說，在類風濕關節炎裡，現在非常強調早期診斷、早期治療，因為這樣可以明顯改善關節的功能，使手腳不變成畸形。但現在我們看到很多情況不是這樣，而是採用很多“土”辦法，不正規的中西藥物。有的永遠隻用激素，有的中藥裡添加加了很多激素。這樣雖然使得病人的症狀看似緩解了，但病情還在持續發展。比如治療類風濕關節炎，目前國內也好、國外也好，都採用不同的病情緩解藥，其中最有效的是甲氨蝶呤。而且現在還有很多新藥，比如說國內也有的，叫來氟米特。如果這些藥物能夠早期應用，都是很有效的。另外還有很多生物制劑，現在國內還沒有，其療效會更好。我們所說的“療效”不光是止疼，而且要減少骨頭的破壞，減少致殘率。

　　主持人：那麼風濕病能根治嗎？可不可以逆轉病情？

　　【董怡】：無法根治，但能夠明顯減少致殘率。這對患者是一個很大的好處。有的病人生活不能自理，這對病人來說是很可悲的。我們推薦甲氨蝶呤，價廉物美，這個藥是國產的。以前用於治療癌症，現在我們開始用於治關節炎，效果很好，成本也低。

　　主持人：基層醫生知不知道這種藥物？

　　【董怡】：我沒有去基層調查過，但從了解的情況來看，還需要大力推廣。

　　主持人：甲氨蝶呤的治療成本是多少？

　　【董怡】：非常便宜，一瓶藥30多塊錢，可以用半年。不過甲氨蝶呤隻能治療類風濕關節炎，不能治療骨性關節炎。我們到農村去，看到很多骨性關節的老年人，由於經濟情況，他們根本就不加以治療。對於這種退行性病變，基本沒有很好的特效藥。但我們可以通過改善軟骨的營養，來緩解軟骨磨損。

　　主持人：現在有很多廣告，說紅斑狼瘡、干燥征能夠根治，您怎麼看待？

　　【董怡】：絕對不能相信，什麼包治，服藥就可以治好。這種是絕對騙人的。老百姓一定不能上當。有時候覺得藥似乎有點效果，但實際上添加了激素，甚至有的藥裡放了嗎啡，為什麼要放嗎啡呢？關節要疼，所以放嗎啡進行緩解。我覺得政府應該加強這方面的管理。

　　主持人：您的意思是，這些假藥只是暫時緩解一下病人的症狀，病情還在發展。

　　【董怡】：對，病人還常常去買。為什麼還要去買呢？因為他沒有辦法，因為當地沒有給他一個好的治療方案。所以就相信這種藥了。

　　主持人：通常有沒有比較好的解決方案？

　　【董怡】：鎮痛絕對是需要的，因為不能解除病人的疼痛，他生活質量就會差了。但鎮痛的同時，還要對病因治療。我們贊同病因治療，在病因治療的同時又鎮痛。現在鎮痛又分幾級鎮痛，像癌症，就要上嗎啡。但風濕病屬於良性病變（不會造成死亡），所以要用非嗎啡類的止痛藥。良性病變的病人，要使用對身體損害不大的治療。

　　主持人：你是指治療要在藥物不良反應和治療效果之間權衡。

　　【董怡】：在治病的療效和風險中間要選擇。風濕科用的止痛藥的非甾體抗炎藥。以前認為它是一個毒性最小的藥，但最近發現很多問題。最大的問題就是有胃腸道反應，如果應用時間過長，就會對內臟有很大的損害。但病人生病了，不可能不用它。又比如紅斑狼瘡病人，第一選的就是激素，激素有沒有副作用啊？但如果不用激素來治療，這個紅斑狼瘡病人就可能很快死亡。但另一方面，又要考慮風險，我們上面提到的庸醫，為了暫時緩解病人症狀，大量採用不合理用藥，對患者身體造成嚴重損害，而且也沒有取得實際療效，病情仍在發展。

　　主持人：說到鎮痛藥，目前萬諾和西樂葆的安全性大家都很關注。而且美國FDA專家顧問委員會就此進行了集體投票。如果讓您來投票，您是什麼態度？

　　【董怡】：萬絡我可能要保守一些，對於西樂葆我肯定會投贊成票。

　　主持人：有專家評價說，萬絡和西樂葆這類COX—2藥根本沒有存在的意義。

　　【董怡】：COX—2藥相對來說是較新的藥。上市后進行大量的臨床評估。而傳統的非甾體抗炎藥雖然上市很久，但並沒有做過長期的、大劑量的回顧性研究。所以不能說明非甾體抗炎藥（如?普生）就不發生這種心血管的問題。在公平的角度上，兩類藥都應該進行同樣的評估，再來談取舍問題。

　　主持人：“是藥三分毒”，那麼在治療過程中，怎樣盡量減少藥物毒性的風險？

　　【董怡】：有的人對布洛芬感覺好，有的對耐普森感覺好。你可以看看，可能有70％病人對這個藥的用藥療效不好，30％的病人對這個藥的用藥療效好，你就可以排除這個藥。所以，我們要問病人，以前用的藥物是什麼。有的人告訴你，吃扶他林不好。那你就不用開扶他林。這都是和病人有互動的。病人需要積極向醫生反饋這些信息，積極參與整個病程的治療。

　　主持人：風濕病通常在那些人群發病？

　　【董怡】：高危人群在不同的風濕病中是不一樣的。比如說紅斑狼瘡多見於女性20—40歲。類風濕關節炎，女性40—60歲。骨性關節炎，55—70歲。干燥綜合症，女性45—60歲。所以，高危人群與年齡性別有關。有的病和生活習慣有關，如痛風，多見於35歲的男性，多發於美餐或者精神緊張以后。像強直性脊柱炎多見於男性，15—20歲發病。

　　主持人：我們再來總結一下您的談話。您推薦甲氨蝶呤治療類風濕關節炎。

　　【董怡】：對，甲氨蝶呤是首選的緩解病情藥，價廉物美。有關節腫痛症狀者應該加用非甾體抗炎藥。

　　主持人：您糾正了一些誤區，風濕病可以根治的提法是不准確的。

　　【董怡】：風濕病是一個可以治療的疾病，而且經過合理的治療，可以明顯改善病人的症狀和生活的質量。但根治的提法是不正確的。

　　主持人：風濕病是否有特效藥？

　　【董怡】：抗風濕藥是有效的，它可以肯定地改善風濕病的症狀、病情和病程。但沒有所謂根治的特效藥。

　　主持人：您對廣大風濕病患者有什麼建議？

　　【董怡】：病人不要去相信游醫，不要相信廣告，應該相信科學治病。你要吃中藥，要去正規的中醫醫院，如果要吃西藥，就去看西醫的科去。最可怕的就是未經國家批准的專科醫院，因此，一定要去國家批准的正規醫院。

　　網友：我媽媽患風濕有很多年了，她的主要症狀表現為：膝蓋，小腿經常酸痛，頭暈眼花。特別是刮風下雨的前一兩天。嚴重的時候全身肌肉都痛。她用過風濕膏，和洛油，還有天麻等等，都不見好轉，請問董教授，像她這種情況要使用什麼藥物，日常生活要注意些什麼呢？謝謝。

　　【董怡】：第一，你這種不太可能是內風濕關節炎。你要考慮考慮，你媽媽是否有骨性關節炎。治法，用點中成藥，還要有一些鍛煉，做一些力所能及的鍛煉。在急性期發作的時候，不應該活動太多。但控制住之后，還應該做一些鍛煉來治療。另外，像理療、針灸，都可以用。也可以用一些表面涂抹的外用藥。比如說西藥的扶他林乳膠、辣椒鹼膏等等。

　　網友：董教授，您好！我是西安交大風濕科談一飛教授推薦向您求醫的患者：化驗肌?CK4800，肌電圖顯示雙下肢源性損害，病檢顯示：多發性肌炎。雙下肢不能下蹲和起立，服用強的鬆近一年后病情迅速加重，用藥前，先用丙球和甲強龍沖擊五天，現腰部一直酸困，因四肢不對稱無力，很多大夫稱肌炎症狀不典型，請問您我的病能否確診為多發性肌炎，您何時出診?向您求診能否及時挂上號?在哪一院區挂號？

　　【董怡】：肌炎比較典型，包括有肌無力的症狀、CK升高、肌電圖肌源性損害。應該先了解一下，除了沖擊甲強龍之外，是否已加用免疫抑制劑一起治療。如果已經用了免疫抑制劑，而效果不好，應該換或者再加一個，比如說用環孢素等。

　　網友：董教授，您好！我於臘月十二做人流手術后著涼，兩天后四肢骨骼。關節疼痛，感覺四肢要從軀體上掉下來似的。到本地醫院查，診斷為產后風濕，服中藥已經27天。每天我拔罐，用熱水泡腳，感覺不那麼疼了。曾經三天不拔罐，又有疼的感覺，而且近一周，下肢麻木。還有，查類風濕因子呈陽性，但是壓關節不疼，也沒有晨僵的現象。我想知道，我的產后風濕能治好嗎？我是不是患了類風濕？我知道，您見過無數的疑難重症，我現在不是很重，但是我很著急，您能理解我的心情嗎？我知道患類風濕早期不治療的嚴重后果的。肯請回復。謝謝您了！

　　【董怡】：首先，也要去檢查檢查，類風濕因子陽性有意義沒有，因為產后四肢關節疼不是太少見，一般經過一段時間之后，應該好了。如果總是不好，又查還是類風濕因子陽性，那就應該檢查一下是不是有別的風濕病。因為類風濕因子陽性，首先看方法學上有沒有錯誤。如果方法學沒有問題，類風濕因子陽性，也可能不是類風濕關節炎，而是別的風濕病，比如說干燥綜合症、紅斑狼瘡都會使類風濕因子陽性。應該好好檢查一下，如果都沒有，那就沒有問題了。

　　網友：董教授您好，我母親去年確診為類風濕，今年72歲。經過治療有一些好轉，但兩條腿沒有力氣，去年天津市一中心醫院開的雷公藤有副作用，隻吃幾天就停了，目前隻吃扶他林緩解一下，請您推薦適合老年人服用的藥，這種病徹底治好不太可能，隻求讓我母親能生活自理。

　　【董怡】：假如你吃了雷公藤有副作用，那你可以改吃甲氨蝶呤試試，如果仍不能控制，可以加用羥氯?。